Leczenie chorób alergicznych i astmy w okresie pandemii COVID-19

Leczenie chorób alergicznych i astmy w okresie pandemii COVID-19.

• dr n. med. specjalista chorób wewnętrznych i alergologii Zbigniew Sankowski

W grudniu 2019 zgłoszono po raz pierwszy chorobę wywołaną przez nowy szczep ludzkich koronawirusów – wirus SARS-CoV-2. Choroba koronawirusowa 2019” (COVID-19 – Coronavirus Disease 2019) pojawiła się po Wuan w Chinach, a następnie rozprzestrzeniła się agresywnie na całym świecie. 11 marca 2020 roku WHO ogłosiła pandemię tej choroby. COVID-19 ma wiele różnych objawów klinicznych, od bezobjawowych przypadków do łagodnej i ciężkiej choroby, z zapaleniem płuc lub bez [1].

W dobie pandemii COVID-19 choroby alergiczne są globalnym problemem zdrowotnym: na astmę choruje ponad 350 mln ludzi na całym świecie, alergiczny nieżyt nosa występuje u 20-30% populacji ogólnej, a atopowe zapalenie skóry występuje u 20% dzieci i 1-3% dorosłych [2].

Alergicy i pacjenci chorujący na astmę często obawiają się, że ich choroby predysponują do rozwoju COVID-19 i że infekcja ta może przebiegać u nich w sposób cięższy niż u osób nie chorujących na te choroby. W leczeniu alergii i astmy stosowane są bardzo często glikokortykosteroidy miejscowe (wziewne w astmie, donosowe w alergicznym nieżycie nosa i preparaty glikokortykosteroidów do aplikacji na skórę np. w atopowym zapaleniu skóry). Glikokortykosteroidy w powszechnej opinii są lekami, które mogą powodować spadek odporności oraz otyłość. Natomiast w rzeczywistości ich stosowanie nie ma wpływu na odporność, nie predysponuje do infekcji dróg oddechowych oraz nie powoduje nadwagi. Stanowisko w sprawie stosowania glikokortykosteroidów u pacjentów z alergią i z astmą w czasie pandemii COVID-19 zajęli eksperci, autorzy raportów z 2020 roku dotyczących leczenia alergicznego nosa (raport ARIA –Alergic Rhinitis and its Impact on Asthma) i astmy (raport GINA – Global INitiative for Asthma) [1,3].

U pacjentów powszechnymi chorobami alergicznymi zakażonych wirusem SARS-CoV-2 i nie rozwijają się dodatkowe objawy i nie wydaje się, aby byli narażeni na zwiększone ryzyko ciężkiej postaci choroby koronawirusowej 2019. Dzieci alergiczne wykazują łagodny przebieg tej infekcji, podobnie jak reszta dzieci. Natomiast cięższy przebieg COVID-19 występuje u pacjentów z wcześniej istniejącą przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) lub powikłaną wtórnym bakteryjnym zapaleniem płuc.

Alergiczny nieżyt nosa należy leczyć zgodnie z wytycznymi grup eksperckich – nie należy przerywać leczenia lekami przeciwhistaminowymi oraz glikokortykosteroidami donosowymi. Prawdopodobieństwo infekcji koronawirusem jest większe u tych pacjentów, którzy nie stosują leków lub którzy nie są leczeni w sposób optymalny. Nasilony świąd nosa i oczu, kichanie, blokada nosa zmuszają pacjentów do zdecydowanie częstszego, zarówno odruchowego, jak i świadomego kontaktu rąk z oczami i z nosem oraz do oddychania przez usta, co zdecydowanie sprzyja infekcji wirusem SARS-CoV-2. Należy zachęcać pacjentów do stosowania takiego leczenia, które zapewnia im pełną kontrolę objawów, a jednocześnie do skrupulatnego przestrzegania zasad reżimu sanitarnego. Jedna trzecia dzieci spośród czterdziestu pediatrycznych pacjentów z alergicznym nieżytem nosa leczonych w szpitalu Wuan z powodu COVID-19 zażywała sterydy donosowe. Pozostałe dzieci nie stosowały sterydów donosowych. W tych dwóch grupach pacjentów nie było różnicy w nasileniu i rokowaniu COVID-19. Wszystkie dzieci wyzdrowiały [1].

Glikokortykosteroidy wziewne (GKSw) stanowią podstawę przewlekłego leczenia astmy oskrzelowej i leczenie tymi lekami powinno być stosowane zarówno u pacjentów z astmą zakażonych wirusem SARS-CoV-2, jak i u pacjentów niezakażonych. Wziewne glikokortykosteroidy nie zwiększają podatności na infekcje koronawirusem. Pacjentom z astmą należy zalecać przyjmowanie przepisanych leków kontrolujących chorobę – glikokortykosteroidów wziewnych, beta₂-mimetyków długo działających (formoterol, salmeterol) oraz leków przeciwleukotrienowych. Nie ma również danych wskazujących, aby przyjmowanie krótko działających leków rozkurczających oskrzela (salbutamol, fenoterol), beta₂-mimetyków długo działających i leków przeciwleukotrienowych miało znaczenie dla podatności na zakażenie SARS-CoV-2 jak i dla przebiegu choroby COVID-19. Każdy pacjent powinien mieć plan postepowania na wypadek zaostrzenia astmy. Należy wówczas zwiększyć dawkę glikokortykosteroidów wziewnych, częściej używać krótko działające leki rozkurczające oskrzela (salbutamol, fenoterol), a u pacjentów leczonych glikokortykosteroidem wziewnym i beta₂– mimetykiem długo działającym w jednym inhalatorze (budezonid/formoterol, beklometazon/formoterol) stosować dodatkowe dawki tych leków. Jeżeli zaostrzenie astmy tego wymaga należy zastosować krótki kurs leczenia glikokortykosteroidem doustnym. Doświadczenia z infekcjami dróg oddechowych wywołanych przez inne wirusy wskazuje, że dobra kontrola astmy (w tym stosowanie optymalnych dawek glikokortykosteroidów wziewnych) redukuje ryzyko zaostrzeń związanych z infekcjami wirusowymi. Przerwanie leczenia GKSw może skutkować pogorszeniem przebiegu astmy i potencjalnie zwiększeniem podatności na infekcję SARS-CoV-2. Nasilenie objawów astmy może wiązać się z napadami silnego kaszlu, co ułatwia transmisję koronawirusa na osoby z najbliższego otoczenia. Ponadto przerwanie leczenia lub zmniejszenie dawek GKSw może być przyczyną pobytu na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym lub hospitalizacji, co dodatkowo może zwiększyć ryzyko zakażenia [3].

Wstępne badania przeprowadzone in vitro wykazały, że jeden z glikokortykosteroidów wziewnych stosowanych w leczeniu astmy – cyklezonid – hamuje replikację koronawirusa [4]. Zaplanowano badanie kliniczne, w którym będą brały udział trzy grupy pacjentów z infekcją COVID-19. Pierwsza grupa – to pacjenci leczeni cyklezonidem, druga grupa – pacjenci leczeni cyklezonidem i lekiem przeciwmalarycznym – hydroksychlorchiną, trzecia grupa – pacjenci leczenie objawowo. Badanie rozpoczęło się 1.04.2020, koniec badania planowany jest na czerwiec 2020 [5]. Na obecnym etapie wiedzy wiadomo, że glikokortykosteroidy wziewne są bezpiecznymi lekami u pacjentów z COVID-19, a być może niektóre z nich okażą się również skuteczne w leczeniu tej zakażenia koronawirusem.

Należy zwrócić uwagę, że w okresie pandemii COVID-19 preferowanymi lekami wziewnymi, które powinny być stosowane u pacjentów z astmą są leki w aerozolu z dozownikiem ciśnieniowym lub leki podawane za pomocą inhalatorów suchego proszku. Nie powinny być stosowane leki podawane drogą nebulizacji (przez inhalatory pneumatyczne lub siateczkowe). Nebulizacja zwiększa ryzyko rozprzestrzeniania wirusa wśród innych pacjentów oraz pracowników służby zdrowia. W okresie pandemii COVID-19 nie powinno być wykonywane badanie spirometryczne – intensywne manewry oddechowe wykonywane przez pacjenta mogą sprzyjać rozprzestrzenianiu cząstek wirusa. Badanie to powinno być zarezerwowane dla naprawdę koniecznych przypadków [3].

Choroby alergiczne skóry (atopowe zapalenie skóry, pokrzywka, obrzęk Quinckiego) powinny być leczenie według aktualnych standardów. Nie ma dowodów na zwiększoną podatność na zakażenie SARS-CoV-2 i na cięższy przebieg COVID-19 u pacjentów cierpiących na alergiczne choroby skóry.

W przypadku pacjentów z atopowym zapaleniem skóry należy kontynuować lub wdrożyć miejscowe leczenie przeciwzapalne (miejscowe glikokortykosteroidy oraz miejscowe inhibitory kalcyneuryny – takrolimus i pimekrolimus). U pacjentów z alergicznymi chorobami skóry częste mycie rąk i stosowanie preparatów odkażających może doprowadzić do uszkodzenia bariery skórnej. Dlatego po ich użyciu należy zabezpieczać barierę naskórkową przed jej uszkodzeniem, poprzez aplikację emolientów, kremów barierowych i kremów leczniczych [6,7,8].

Immunoterapia alergenowa (odczulanie) jest jedyną przyczynową metodą leczenia alergii. Polega na podawaniu wrastających stopniowo dawek wyciągu alergenowego (np. z pyłków roślin, roztoczy kurzu domowego) uczulonemu pacjentowi w celu złagodzenia objawów wywołanych przez ekspozycję na dany alergen. Immunoterapia alergenowa nie ma żadnego związku z podatnością na zakażenie SARS-CoV-2 lub przebiegiem choroby COVID-19. Biorąc jednak pod uwagę aspekty epidemiologiczne i organizacyjne lekarz w porozumieniu z pacjentem może rozważyć czasowe zawieszenie odczulania z perspektywą jego wznowienia w warunkach zapewniających pełne bezpieczeństwo. Możliwym alternatywnym postępowaniem w przypadku alergii wziewnych jest zaproponowanie pacjentom immunoterapii podjęzykowej [6].

Podczas pandemii COVID-19 testy wykonywanie skórnych punktowych i testów naskórkowych płatkowych powinno ograniczone do sytuacji wyjątkowych. W przypadku wskazań do diagnostyki uczulenia IgE-zależnego zaleca się oznaczanie alergenowo swoistych przeciwciał w surowicy (jest to badanie alternatywne w stosunku do testów skórnych punktowych) [6].

Podsumowanie.

Choroby alergiczne i astma w okresie pandemii COVID-19 powinny być leczone tak samo, jak w okresie przed pandemią. Leki stosowane w ich leczeniu, w tym glikokortykosteroidy wziewne i donosowe są bezpieczne, nie sprzyjają zakażeniu SARS-CoV-2. Optymalne leczenie chorób alergicznych i astmy zmniejsza ryzyko rozwoju COVID-19.

Piśmiennictwo:

1. Bousquet J., Akdis C., Jutel M. i wsp. Intranasal Corticosteroids in Allergic Rhinitis in COVID-19 Infected Patients: An ARIA-EAACI Statement. Allergy 2020 Mar 3. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/all.14302 (dostęp 19.04.2020).

2. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T. i wsp. WAO White book on allergy: update 2013.World Allergy Organization. http://www.worldallergy.org/ UserFiles/file/WhiteBook2-2013-v8.pdf.(dostęp 19.04.2020).

3. GINA 2020 Report. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf (dostęp 10.04.2020).

4. Matsuyama S., Kawase M., Naganori Nao N. i wsp. bioRxiv. The preprint server for biology. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.11.987016v1 (dostęp 19.04.2020).

5. A Trial of Ciclesonide in Adults With Mild COVID-19. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04330586 (dostep 19.04.2010)

6. Kowalski M.L., Bartuzi Z., Bręborowicz A. i wsp. Stanowisko grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w sprawie postępowania u chorych na astmę i choroby alergiczne w okresie pandemii SARS-CoV-2. Alergia Astma Immunologia 2020, 25 (1): 2-7. http://alergia-astma-immunologia. pl/2020_25_ 1/AAI_01_2020_1374_kowalski.pdf (dostęp 19.04.2020).

7. Wskazówki i informacje dla dermatologów leczących pacjentów z AZS w trakcie pandemii COVID-19. Dermatologia Praktyczna online. https://www.dermatologia-praktyczna.pl/a4921/Wskazowki-i-informacje-dla-dermatologow-leczacych-pacjentow-z-AZS-w-trakcie-pandemii-COVID-19.html (dostęp 19.04.2020).

8. Wollenberg A., Flohr C., Simon D. i wsp. European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD) statement on severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS‐Cov‐2)‐infection and atopic dermatitis. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16411 (dostęp 19.04.2020).