Alergia na jady owadów

• dr n. med. specjalista chorób wewnętrznych i alergologii Zbigniew Sankowski

W 1901 dwaj naukowcy francuscy Charles Richet i Paul Portier wybrali się w rejs po Morzu Śródziemnym z księciem Monako Albertem. Ciepłe wody Morza Śródziemnego zachęcały do kąpieli, jedyną w niej przeszkodą były jadowite meduzy zwane Portugalskimi Wojownikami, z którymi kontakt był bardzo bolesny. Książe zasugerował, aby obaj uczeni znaleźli antidotum na jad tych meduz. Charles Richet na obiekt doświadczeń z jadem meduzy wybrał psa Neptuna. Zastosował metodę greckiego króla Mitrydatesa, który przyjmował małe dawki trucizny, aby uodpornić się na zatruwane przez jego wrogów jedzenie. Wstrzykiwał zwierzęciu małe, stopniowo wzrastające dawki jadu, niestety bezpośrednio po podaniu drugiej dawki u psa wystąpiły gwałtowne objawy chorobowe i zdechł on w ciągu kilku godzin. Zespół tych gwałtownych objawów chorobowych nazwano anafilaksją. Termin anafilaksja (lub wstrząs anafilaktyczny) jest nadal używany do określenia natychmiastowej, ciężkiej reakcji alergicznej [1]. Reakcje anafilaktyczne w części przypadków są uwarunkowane immunologicznie. Pies Neptun uczulił się po podaniu pierwszej dawki jadu, jego organizm wyprodukował przeciwciała IgE, które po podaniu drugiej dawki (w ok. 20 dni później) weszły z jadem w reakcję i spowodowały gwałtowne objawy alergii zakończone zgonem zwierzęcia. Najczęściej objawy anafilaksji powodują leki (zwłaszcza antybiotyki), pokarmy (jaja, mleko, orzechy, ryby, skorupiaki) oraz jad owadów błonkoskrzydłych (osa, pszczoła). Anafilaksja może przebiegać także bez udziału przeciwciał IgE. Z punktu widzenia pacjenta widzenia pacjenta różnica jest nieistotna – bez względu na to, czynnikiem sprawczym są przeciwciała IgE, czy też mechanizmy nieimmunologiczne – objawy anafilaksji są takie same i mogą stanowić zagrożenie dla życia. Mogą to być objawy ze strony układu krążenia – spadek ciśnienia, częstoskurcz, utrata przytomności oraz ze strony układu oddechowego (duszność spowodowana skurczem oskrzeli i/lub krtani). Aspiryna (Polopiryna) i inne leki przeciwbólowe, środki kontrastowe używane w badaniach radiologicznych, leki opatowe (narkotyczne) mogą doprowadzić do wstrząsu na drodze nieimmunologicznej. Preparaty te uwalniają histaminę z jej magazynów tkankowych, bezpośrednio, bez udziału przeciwciał IgE. To właśnie histamina oraz inne mediatory reakcji alergicznej, uwolnione przy – lub bez udziału immunoglobulin E wywołują ciężkie, nierzadko zagrażające życiu objawy wstrząsu. Jeżeli do wstrząsu doprowadzają przeciwciała IgE, to możemy je wykryć badaniem krwi lub pośrednio za pomocą testów skórnych – może to doprowadzić do zidentyfikowania alergenu odpowiedzialnego za tak groźne objawy. W przypadku reakcji nieimmunologicznych testy skórne i badania krwi zawodzą – nie można w ten sposób dokonać identyfikacji szkodliwej substancji czy leku. Do reakcji tego typu mogą też doprowadzić czynniki fizyczne np. u niektórych ludzi gwałtowne oziębienie organizmu jak to ma miejsce przy skoku do zimnej wody jest czynnikiem uwalniającym histaminę z magazynów tkankowych [2].

Jedną z przyczyn, na szczęście dość rzadką, anafilaksji jest użądlenie przez owady błonkoskrzydłe, do których należą pszczołowate: pszczoła miodna i trzmiel oraz grupa osowatych: osa zwyczajna, klecanka (typowa dla regionów Morza Śródziemnego), osa z gatunku Dolichovespula i szerszeń [3]. W populacji europejskiej uogólnione reakcje (dotyczące całego organizmu) po użądleniach występują z częstością od 0,3 do 7,5% u dorosłych oraz z 3,5% częstością u dzieci. Łagodne reakcje uogólnione są znacznie częstsze niż reakcje ciężkie, które występują 10-krotnie rzadziej. Zgony po użądleniach występują rzadko – 0,03 – 0,48/mln mieszkańców na rok [4,5]. W Europie rocznie ginie z tego powodu 200 osób, w USA 90-100 osób. Obserwacje kliniczne wykazują, że alergia na jad owadów u dzieci częściej manifestuje się reakcjami miejscowymi i łagodnymi reakcjami uogólnionymi, niż anafilaksją, a ponadto ma tendencję do wygasania z czasem, co określa się mianem samoistnej remisji. Częstość występowania alergii na jad błonkoskrzydłych jest ścisłe związana ze stopniem ekspozycji – udokumentowano 5-krotnie większą częstość alergii na jad pszczół u pszczelarzy i na jad trzmieli u pracowników szklarni. Na częstość występowania tego typu alergii nie wpływu współistnienie atopii, chorób atopowych i innych chorób alergicznych. Atopia (dziedzicznie uwarunkowana alergia IgE- zależna) nie zwiększa wprawdzie ryzyka wystąpienia reakcji na jad owadów, ale jest niekorzystna rokowniczo. W grupie pacjentów z atopią objawy alergii na jad owadów przebiegają poważniej i często związane są ze skurczem oskrzeli [6,7].

W Polsce okres lotu owadów żądlących rozciąga się od kwietnia do października. Osy i pszczoły są bardziej agresywne w dni gorące i parne – stąd anomalie pogodowe, sprzyjają użądleniem przez te owady. Użądlenia są formą obrony, ale jak zauważył jeden z biologów pszczoły i osy stosują strategię wojskową, według której najlepszą formą obrony jest atak. Dlatego dobrze jest wiedzieć, co drażni te owady, a drażnią je gwałtowne ruchy ludzi, noszone przez nich ubrania w kolorze czarnym lub jaskrawym – kolory biały, zielony i jasnobrązowy uchodzą za bardziej bezpieczne. Drażnią je również pachnące kosmetyki, szczególnie perfumy i lakiery do włosów. Owady unikają natomiast osób zażywających witaminę B1 – zalecana w tym celu dzienna dawka witaminy B1 powinna wynosić 150 mg. Gniazda niektórych gatunków z rodziny osowatych znajdują się w jamach ziemnych i dlatego ludzie uczuleni na te owady nie powinni chodzić boso po trawie. Niektórzy ludzie w sposób niewytłumaczalny „przyciągają” owady i wywołują u nich agresję. Przyczyny tego zjawiska nie są znane [8].

Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych może przybierać różne formy – najbardziej niebezpieczną jest anafilaksja – w kilka do kilkunastu minut po użądleniu dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi, duszności, sinicy, a nawet do zgonu. Spotykane są też łagodne reakcje uogólnione – np. wysiew bąbli pokrzywkowych na całym ciele, któremu nie towarzyszą objawy zagrażające życiu. Mniej niebezpieczne, chociaż bardzo kłopotliwe są duże odczyny miejscowe po użądleniach – mogą one u osób wrażliwych obejmować rozległy obszar i powodować bardzo dużą opuchliznę, która nie leczona, może utrzymywać się kilka dni. Reakcja tego typu jest najczęstsza i występuje u występuje u 8% – 26,4% ludzi. Klasyfikacja odczynów alergicznych na jad owadów błonkoskrzydłych przedstawiona jest w tabeli 1.

Tabela 1. Klasyfikacja odczynów alergicznych na jad owadów błonkoskrzydłych wg Muellera [9].

Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych nigdy nie ujawnia się podczas pierwszego użądlenia, a dopiero po którymś z kolejnych. U większości osób kolejna reakcja po użądleniu przez osę lub pszczołę przebiega z podobnymi objawami jak poprzednia, co przeczy obiegowej opinii, że każde następne użądlenie niesie większe zagrożenie dla osoby uczulonej. Groźba progresji objawów jest minimalna dla pacjentów z objawami miejscowymi po użądleniu – tylko 5-15% z nich po kolejnych użądleniach rozwija uogólnione objawy alergii [7].

Każdy pacjent z poważną uogólnioną reakcją alergiczną po użądleniu przez osę lub pszczołę powinien zostać skierowany do specjalisty alergologa celem zakwalifikowania do odczulania na jad tych owadów. Odczulanie, czyli immunoterapia swoista, jest jedyną metodą leczniczą o wysokiej skuteczności, zapobiegającą ciężkiej, niebezpiecznej dla życia reakcji anafilaktycznej. Odczulanie poprzedzone jest zawsze wykonaniem badań diagnostycznych, mających na celu identyfikację owada (osa, pszczoła), a polegających na wykonaniu testów skórnych z jadem owadów oraz ewentualnie na oznaczeniu odpowiednich przeciwciał w klasie IgE. Z wyjątkiem pszczelarzy i ich rodzin pacjenci często nie są w stanie zidentyfikować żądlącego owada. Pomocna bywa informacja, że po użądleniu przez pszczołę żądło często pozostaje w skórze, a po użądleniach większości owadów osowatych – nie. Identyfikacja owada jest niezbędna celem doboru odpowiedniej szczepionki. Jady osy i pszczoły różnią się, chociaż niektóre z ich składników mają bardzo zbliżoną budowę, jak enzymy hialuronidaza czy, w mniejszym stopniu, fosfolipaza. Istnieje bardzo duże podobieństwo pomiędzy składnikami jadu w obrębie rodziny pszczołowatych (pszczoły, trzmiela) i poszczególnych gatunków osowatych. Uczulenie na jad osy nie oznacza wcale uczulenia na jad pszczoły i odwrotnie. Jad mrówkowatych ma podobny skład do jadu os.

Diagnostyka alergii na jad owadów polega na wykonaniu testów skórnych punktowych, śródskórnych i oznaczaniu alergenowo swoistych IgE. W warunkach polskich testy skórne punktowe i śródskórne nie są szeroko dostępne. Testy skórne punktowe można sprowadzić jedynie na import docelowy dla danego pacjenta, dlatego diagnostykę alergii na jad błonkoskrzydłych zaczyna się od oznaczenia alergenowo swoistych IgE. W świetle obecnej wiedzy nie ma możliwości wykonania testów alergicznych i/lub immunologicznych profilaktycznie w celu sprawdzenia czy dana osoba jest uczulona na jad owada. Takie badania musielibyśmy wykonywać po każdym użądleniu, a stwierdzenie dodatniego wyniku, nie upoważnia nas do rozpoznana klinicznie jawnej alergii. Częstość bezobjawowych (klinicznie niemych uczuleń) ocenianych przy pomocy swoistych przeciwciał IgE w populacji ogólnej wynosi od 9,3% do 27,1%, a nawet do 40,7%, gdy do wykrywania przeciwciał IgE używano czułej metody ImmunoCap. Rutynowo testy skórne i oznaczanie alergenowo swoistych przeciwciał przeciw jadom owadów błonkoskrzydłych wykonuje się po 6 – 8 tyg. od użądlenia i wystąpienia reakcji alergicznej. W razie ujemnych wyników badania powtarza się je po 6 tygodniach. Jeżeli zachodzi taka konieczność test skórny lub oznaczenie przeciwciał IgE można wykonać bezpośrednio po zdarzeniu, uwzględniając w interpretacji wyniku, że może być on fałszywie ujemny. Powodem ujemnych testów wykonanych bezpośrednio po ciężkiej reakcji alergicznej może być przejściowe „wyczerpanie się” układu immunologicznego.

Stężenie swoistych IgE i wielkość odczynu skórnego w testach alergicznych nie korelują z ciężkością reakcji alergicznej. Jest to bardzo ważne spostrzeżenie, ponieważ w powszechnej świadomości wysokie stężenie IgE i duży odczyn skórny w testach utożsamiane są z „silną” alergią.

W przypadku dodatnich testów zarówno dla jadu osy i pszczoły i niemożności zidentyfikowania owada należy rozważyć reakcje krzyżowe między jadami obu owadów albo „podwójne uczulenie” na oba owady. Nowe możliwości diagnostyki w przypadku „podwójnego uczulenia” stwarza diagnostyka molekularna alergii. Markerami uczulenia na jad osy są przeciwciała IgE przeciw komponentom alergenowym Ves v 1 i Ves v 5, a markerami uczulenia na jad pszczoły – przeciwciała IgE przeciw Api m 1, Api m 3 i Api m 10. Stwierdzenie przeciwciał przeciw homologicznym komponentom alergenowym pszczoły i osy: hialuronidazie (Api m 2 i Ves 2), witellogeninie (Api m 12, Ves v 6), dipeptylopeptydazie IV
(Api m 5 i Ves v 3) świadczy o reakcjach krzyżowych między obu jadami [6,7,9,10,11].

Każdy pacjent z przebytą anafilaksją po użądleniu powinien mieć wykonane badanie poziomu tryptazy w surowicy. Tryptaza jest wytwarzana przez komórki tuczne, a jej poziom odzwierciedla ich ogólnoustrojową pulę. Im większa ilość komórek tucznych (np. u pacjentów z mastocytozą) w organizmie człowieka, tym więcej wydzielają one histaminy i innych mediatorów reakcji alergicznej. Dlatego u pacjentów z mastocytozą reakcja alergiczna po użądleniach ma cięższy przebieg. Zwiększony poziom tryptazy (> 20 mcg/ml) jest badaniem przesiewowym rozpoznawania mastocytozy układowej, która występuje u 2,7- 5,7% u chorych z ciężkimi reakcjami ogólnoustrojowymi po użądleniach. U chorych z mastocytozą immunoterapia jest związana z częstszymi niebezpiecznymi objawami niepożądanymi oraz powinna być stosowana dłużej niż u innych pacjentów, nawet przez całe życie. Ponadto wyjściowe stężenie tryptazy powyżej 11,4 mcg/l jest czynnikiem predykcyjnym ciężkiej reakcji alergicznej po użądleniu, a chorzy poddani immunoterapii (odczulaniu) jadem osy/pszczoły mają więcej powikłań podczas takiego leczenia [6,7].

Dawniej uważano, że odczulać należy tylko tych pacjentów, u których po użądleniu przez osę lub pszczołę rozwijała się reakcja alergiczna zagrażająca życiu. Obecnie wskazania do immunoterapii, czyli odczulania jadem osy lub pszczoły (venom immunotherapy, VIT) są bardziej liberalne. Wg wytycznych Europejskiej Akademii Alergii i Immunologii Klinicznej (EAACI) z 2017 roku wskazaniami do odczulania jadem (zarówno u dorosłych jak i u dzieci) są reakcje alergiczne bardziej nasilone niż te, które powodują pokrzywkę (czyli objawy ograniczone do skóry i błon śluzowych – stopień I wg Muellera). Eksperci EAACI rekomendują także odczulanie u pacjentów z łagodną reakcją systemową (stopień I), jeżeli jakość ich życia np. z powodu silnego lęku przed użądleniem, jest obniżona. Ponadto VIT może być stosowana nawet u pacjentów z dużymi reakcjami miejscowymi po użądleniach (bez objawów systemowych), w celu zmniejszenia odczynów miejscowych po kolejnych użądleniach.

Warunkiem koniecznym do rozpoczęcia immunoterapii jadem osy/pszczoły jest stwierdzenie alergii zależnej od przeciwciał IgE (dodatni wyniki testów skórnych i/lub oznaczeń alergenowo swoistych przeciwciał IgE). Osoby z ujemnymi wynikami testów lub z brakiem swoistych przeciwciał IgE w surowicy nie powinni być poddawani tej metodzie leczenia [4].

Immunoterapia jadami owadów błonkoskrzydłych jest przeprowadzana w wysokospecjalistycznych ośrodkach alergologicznych. Leczenie rozpoczyna się fazy wstępnej, która w zależności od stosowanego protokołu może trwać od kilku godzin (metoda superszybka, ultra-rush). W przebiegu tej fazy leczenia dawka szczepionki zwiększana jest stopniowo, aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej wynoszącej 100 mcg. Po zakończeniu tej fazy (nawet po kilku godzinach przy zastosowaniu metody ultra-rush) pacjent uzyskuje krótkotrwałą tolerancję na ponowne użądlenia. Do podtrzymania wytworzonej „odporności” na jad należy kontynuować odczulanie przez 3 do 5 lat. Dawki szczepionki alergenowej zwierającej jad osy w pierwszym roku odczulania podaje się co 4 tygodnie, w drugim roku co 6 tygodni, a w kolejnych latach co 8 tygodni [4,6].

Każdy pacjent z przebytą uogólnioną reakcją po użądleniu przez osę pszczołę powinien być zaopatrzony w pakiet leków do natychmiastowej interwencji. W skład zestawu powinny wchodzić strzykawka z adrenaliną, tabletki z lekiem przeciwhistaminowym i glikokortykosteroidem. W razie, gdy po użądleniu występuje duszność, obrzęk języka i/lub gardła uniemożliwiający połykanie, spadek ciśnienia tętniczego krwi – lekiem, który należy podać jako pierwszy jest adrenalina, a następnie kolejno pacjent powinien zażyć lek przeciwhistaminowy i preparat sterydowy. W Polsce dostępne są dwa preparaty adrenaliny do samodzielnego podania: Adrenalina WZF 300 mcg (0,3 mg), Epipen Senior 300 mcg (0,3 mg) oraz Epipen Junior 150 mcg (0,15 mg). Eksperci EAACI, autorzy wytycznych postepowania w anafilaksji z 2017 dotyczących postepowania w anafilaksji zalecają, aby dawkę adrenaliny 150 mcg (0,15 mg) podawać dzieciom o ciężarze ciała 7,5 – 25 kg, a dzieciom o ciężarze ciała większym od 25 kg i dorosłym – dawkę 300 mcg (0,3 mg). Adrenalina powinna być wstrzyknięta domięśniowo w środkową zewnętrzną część uda. Po podaniu adrenaliny pacjent powinien zażyć szybkodziałający lek przeciwhistaminowy (cetyryzyna – Zyrtec, loratadyna – Claritine, desloratadyna – Aerius, lewocetyryzyna – Xyzal, rupatadyna – Rupafin) zwykle w dawce 2 – 4 razy większej niż zalecana w ulotce leków, następnie steryd doustny (prednizon – Encotron, metyloprednizolon – Metypred) w dawce równoważnej dla dawki prednizonu wynoszącej 1 mg/kg ciężaru ciała [7,12].

Po użądleniu, aby zapobiec wnikaniu jadu do ciała, należy wyciągnąć żądło podważając je paznokciem lub krawędzią karty bankomatowej (uwaga: usuwając żądło dwoma palcami lub pęsetą można wtłoczyć jad do ciała). Następnie należy zdezynfekować miejsce użądlenia.

Do piekącego miejsca należy przyłożyć na parę minut lód, butelkę z zimnym napojem lub mokry ręcznik. Powyżej miejsca użądlenia należy założyć opaskę uciskową (dotyczy kończyn). Jeżeli owad zaatakował dłoń lub palce, należy zdjąć z nich biżuterię [3].

Podsumowanie

Należy pamiętać, że u osób uczulonych na jad błonkoskrzydłych, u których po użądleniu wystąpiła ciężka, zagrażająca życiu reakcja alergiczna, metodą leczniczą z wyboru jest immunoterapia swoista (odczulanie). Odczulanie może być wdrożone tylko u takich osób, u których za pomocą testów skórnych i/lub za pomocą oznaczenia swoistych alergenowo IgE zostanie potwierdzona alergia na jad osy lub pszczoły. Osobom z lżejszymi postaciami alergii można zaproponować przyjęcie odpowiednich leków po użądleniu lub (zgodnie z najnowszymi wytycznymi) immunoterapię swoistą.

1. Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Historia alergologii w „Alergologia”. Wydanie I polskie pod red. Kruszewskiego J. i Silnego W. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław 1998: 3-9. ISBN 83-85842-98-5.

2. Nittner-Marszalska M. Anafilaksja w: Alergologia – kompendium pod red. Pawliczaka R. Wydanie II uaktualnione. Teremedia Wydawnictwo Medyczne Poznań 2018: 201-209. ISBN 978-83-7988-238-0.

3. Jutel M., Cichocka-Jarosz E. Alergia na jad owadów. https://www.mp.pl /pacjent/alergie/chorobyalergiczne/choroby/59841, alergia-na-jad-owadow

4. Sturm G.J., Varga E.M., Roberts G. i wsp. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2018 Apr;73(4):744-764

5. Cichocka-Jarosz E. Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych. https://podyplomie.pl /wiedza/pediatria/1441, uczulenie-na-jad-owadow-blonkoskrzydlych

6. Nittner-Marszalska M. Alergia na owady w: Alergologia – kompendium pod red. Pawliczaka R. Wydanie II uaktualnione. Teremedia Wydawnictwo Medyczne Poznań 2018: 235-242. ISBN 978-83-7988-238-0.

7. Nittner-Marszalska M. Alergia na owady błonkoskrzydłe w: Alergia, choroby alergiczne, astma” tom II pod red. Fala A. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 467-479. ISBN 978-83-7430-278-4.

8. Rudzki E. Jady owadów w: Rudzki E „Co ludzi uczula i jak tego unikać”: 176-185. Medcyna Praktyczna Kraków 1998. ISBN: 83-86657-93-6.

9. Bodzenta-Łukaszyk A., Łukaszyk M., Klimek M. Obraz kliniczny i historia naturalna alergii na jad owadów błonkoskrzydłych w: Alergia na owady pod red. Nittner-Marszalskiej M.: 39-47. Mediton Łódź 2016. ISBN 978-83923866-5-0.

10. Dor-Wojnarowska A., Nittner-Marszalska M. Obraz kliniczny i historia naturalna alergii na jad owadów błonkoskrzydłych w: Alergia na owady pod red. Nittner-Marszalskiej M.: 29-38. Mediton Łódź 2016. ISBN 978-83923866-5-0.

11. Alfaya Arias T., Soriano Gómis V., Soto Mera T.J. i wsp. Key Issues in Hymenoptera Venom Allergy: An Update. J Investig Allergol Clin Immunol 2017; Vol. 27(1): 19-31

12. Muraro A., Roberts G., Worm M. i wsp. w imieniu EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group: Anafilaksja – wytyczne European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Med. Prakt., 2015; 7-8: 34–56.