Testy naskórkowe płatkowe z alergenami kontaktowymi, w tym z metalami

• dr n. med. Zbigniew Sankowski

Testy płatkowe służą do diagnostyki alergicznego wyprysku kontaktowego. Wyprysk kontaktowy powstaje pod wpływem kontaktu z haptenami (alergenami środowiska zewnętrznego o niskiej masie cząsteczkowej, które mogą wywoływać odpowiedź immunologiczną jedynie w połączeniu z białkami organizmu człowieka). Najczęściej uczulające hapteny to: metale, składniki gumy, barwniki, leki miejscowe, podłoża maściowe. Wyprysk kontaktowy powstaje w przebiegu alergii typu IV, czyli alergii komórkowej. Uczulone komórki układu odpornościowego (limfocyty Th) wydzielają cytokiny (miejscowo działające mediatory zapalenia alergicznego), które aktywują inne komórki obecne w skórze: makrofagi i limfocyty T cytoksyczne. Powstają wówczas charakterystyczne zmiany skórne – w kilkanaście godzin od kontaktu z alergenem, osiągając maksimum po 24 – 48 godzinach.

Wykwitem pierwotnym w wyprysku jest grudka wysiękowa, występująca na podłożu rumieniowym. Grudka wysiękowa przekształca się w pęcherzyk, który pęka wytwarzając drobną nadżerkę. Dochodzi do wytworzenia większych powierzchni sączących, a następnie strupów. Przy utrzymującym się kontakcie z alergenem stan zapalny staje się mniej nasilony, a skóra zaczyna przejawiać cechy lichenifikacji – staje się grubsza, ciemniejsza, pogłębia swoje bruzdowanie i bardziej jest widoczne jej poletkowanie. Ogniska wyprysku są niezbyt ostro odgraniczone od otoczenia. Cechą charakterystyczną jest ustępowanie zmian bez bliznowacenia. Zmianom skórnym towarzyszy świąd, a także ból przy bardzo nasilonym stanie zapalnym. Przebieg schorzenia ma charakter przewlekły i nawrotowy.

Testy płatkowe wykonuje się na plecach. Paski bibuły nasączone alergenami, umieszczone w specjalnych aluminiowych komorach pozostają na plecach przez 24 – 48 godzin, odległości między nimi powinny wynosić 2 cm, a całość jest umocowana plastrem. W miejscu kontaktu skóry z uczulającą substancja powstaje opóźniona reakcja alergiczna (odczytu testów dokonujemy po 48, 72 i 96 godzinach). Reakcja ta może mieć różny stopień nasilenia, a określamy go posługując się skala plusową:

• brak zmian – test negatywny (-)

• tylko rumień – test wątpliwy (?)

• rumień, naciek, możliwa obecność grudek – test słabo dodatni (+)

• rumień, naciek, grudki, pęcherzyki – test silnie dodatni (++)

• intensywny rumień, naciek, zlewające się pęcherzyki – test bardzo silnie dodatni (+++)

• efekt mydlany – maceracja naskórka, krostki strupki mieszkowe – reakcja podrażnieniowa. Tendencja do wygasania od momentu zdjęcia plastra. [1,2]

W naszej Poradni wykonujemy testy płatkowe z 30 haptenami. Jest to tzw. Polska Seria Podstawowa (tab. 1). Wśród haptenów znajdują się m.in. parafenylenodiamina (PPD), metale, propolis, miejscowe preparaty glikokortykosteroidów, formaldehyd, balsam peruwiański i substancje zapachowe.

Tabela 1. Polska Seria Podstawowa.

W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną wyprysku kontaktowego jest nikiel. W Polsce wyprysk niklowy najczęściej powodują metalowe przedmioty: klipsy i kolczyki, łańcuszki, naszyjniki, bransoletki zegarków, guziki dżinsów, naparstki, sprzączki pasów, a niekiedy także nożyce, sztućce, klamki i wiele innych wyrobów metalowych. Pacjentom silnie uczulonym szkodzi także nikiel przenikający do organizmu z niektórych pokarmów. Znajduje się on głównie w wodzie wodociągowej, w wodach gruntowych w pobliżu niektórych zakładów przemysłowych (wówczas w pozornie normalnych warzywach stężenie niklu bywa ogromnie podwyższone), w gotowanych w metalowych garnkach zupach jarzynowych (mają one niskie pH, co ułatwia wyługowywanie niklu z metalu; szczególnie szkodliwa bywa zupa szczawiowa) oraz w tych gatunkach margaryny, przy których sporządzaniu jako katalizatora używa się mrówczanu niklu [3]. Nikiel zwarty jest również w innych pokarmach, a te z nich, które zawierają go szczególnie dużo przedstawione są w tab. 2.

Tabela 2. Środki spożywcze z dużą zawartością niklu [4].

Uczulenie kontaktowe powstaje przy kontakcie z danym alergenem, ale gdy alergen ten znajduje się w innych źródłach np. barwnikach i konserwantach znajdujących się w ubraniach oraz w pożywieniu, to przy kontakcie z tymi źródłami alergenu mogą też powstać zmiany skórne. Sztuczna henna, parafenylodwuamina (PPD), amina aromatyczna, służy do farbowania włosów, także futer, skór, tkanin i barwników do zmywalnego (czasowego tatuażu). PPD daje odczyny krzyżowe z innymi barwnikami aminowymi np. paratoluenodwuaminą, wywoływaczami fotografii kolorowej i czarno-białej. Znaczna część farb do włosów jest mieszaniną wielu amin aromatycznych o budowie podobnej do parafenylodwuaminy – uczulenie na PPD może być powodem złej tolerancji innych farb do włosów i/lub szamponów koloryzujących oraz posiadających w swej budowie pierścień benzenowy, azowych barwników tekstylnych (oranż zawiesinowy 3, oranż zawiesinowy 1, błękit zawiesinowy 106, błękit zawiesinowy 124). PPD reaguje również z antyutleniaczami gumy np. z N-izopropylo-N-fenylo-4-fenylenodwuaminą (IPDD, Nonox ZA). IPDD występuje w oponach, uszczelkach, wężach technicznych. Parafenylodwuamina wchodzi w skład tzw. para-grupy. Para-grupę tworzą związki posiadające determinującą grupę aminową w pozycji para w stosunku do innych rodników pierścienia benzenowego. (rys. 1). Wszystkie związki para-grupy metabolizowane są w organizmie człowieka do chinoiminy (rys. 2). Chinoimina rozpoznawana jest przez receptory limfocytów T i powstaje skierowana przeciw niej reakcja immunologiczna. W ten sposób można wytłumaczyć reakcje krzyżowe istniejące między różnymi związkami para-grupy: sulfonamidami, doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (pochodnymi sulfonylomocznika), aniliną, parafenylodwuaminą, (sztuczną henną, PPD) pochodnymi kwasu p-aminobenzoesowego (lekami miejscowo znieczulającymi – prokainą, benzokainą), fenotiazynami (lekami przeciwpsychotycznymi), kwasem paraaminosalicylowym (lekiem przeciwgruźliczym), wywołaczami fotograficznymi i barwnikami azowymi (żółcienią chinolinową – E104, żółcienią pomarańczową – E110, czerwienią koszenilową – E124, czernią brylantową PN – E151). U pacjenta uczulonego na farbę do włosów, sztuczną hennę (PPD) może wystąpić reakcja alergiczna po kontakcie z zupełnie innym związkiem np. po zażyciu preparatu witaminowego, który w składzie tabletki zawiera żółcień chinolinową (E104) [5,6].

Rysunek 1. Pra-grupa [5].

Rysunek 2. reakcje krzyżowe między związkami para-grupy. PAS – kwas paraaminosalicylowy (lek przeciwgruźliczy). NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne [5].

W składzie Polskiej Serii Podstawowej są zwarte również uczulające substancje zapachowe np. wodoronadtlenek linalolu i limonenu wchodzące w skład perfum, kosmetyków oraz produktów chemii gospodarczej. Inna substancja zapachowa – Lyral posiada łagodny liliowy zapach, dlatego dodawana jest do wielu kosmetyków. Lyral posiada wysoki potencjał uczulający. Zgodnie z rozporządzeniem Komisji Europejskiej, od 23 sierpnia 2019 będzie obowiązywał zakaz wprowadzania na rynek europejski, a od 23 sierpnia 2021 całkowity zakaz sprzedaży produktów kosmetycznych zawierających tę substancję zapachową [7].

Balsam peruwiański jest naturalną substancją zapachową otrzymywaną z drzewa balsamowego (Myroxolon balsamum) rosnącego w Ameryce Środkowej. Wchodzi w skład wielu kosmetyków: mydeł, płynów po goleniu, pomadek do włosów, pudrów, kredek do warg, past do zębów i pasteli do oczu. Balsam peruwiański jest mieszaniną wielu związków, z których każdy może alergizować, ale głównym jego alergenem jest benzoesan koniferylu. Inne jego składowe to: aldehyd cynamonowy, kwas cynamonowy, kwas benzoesowy, aldehyd benzoesowy, cynamonian cynamonu, benzoesan cynamonu, cynamonian koniferylu, cynamonian cynamylu, cynamonian benzylu, benzoesan benzylu, wanilina, nerolidol, farnezol, cynamonian metylu, eugenol, izoeugenol. Bardzo często pacjenci uczuleni na balsam peruwiański źle znoszą kit pszczeli (propolis). Propolis zawiera wiele takich samych uczulających składowych np.: cynamonian cynamonu, benzoesan benzylu i wanilinę. Balsam peruwiański bądź jego składowe mogą uczulać, chodź rzadko, drogą pokarmową. Istniejące już zmiany skórne, będące wynikiem alergii kontaktowej na kosmetyki mogą zaostrzać się po zjedzeniu cukru waniliowego (w skład balsamu peruwiańskiego wchodzi m.in wanilina) lub marmolady. 30-40 składników balsamu jest, jeżeli nie identycznych, to przynajmniej zbliżonych pod względem budowy chemicznej do substancji występujących w pożywieniu roślinnym. Zmiany skórne mogą się pojawiać również po zjedzeniu pomidorów, pomarańczy, grejpfrutów i cytryn. Balsam peruwiański lub poszczególne jego składniki są też dodawane do wielu produktów spożywczych: win (zwłaszcza wermutu), likierów i innych aromatycznych napojów alkoholowych, coca-coli, ciast, karmelków, czekolady, lodów, miodu, przypraw (curry, chili, ketchupu, cynamonu, goździków), herbat aromatyzowanych oraz peklowanych warzyw i śledzi. Diety eliminacyjne należy zalecać wyłącznie nielicznym, dokładnie przebadanym chorym z silną alergią na balsam peruwiański, u których zawiodły inne metody leczenia [1,6].

Mieszanka kain III zwiera w swym składzie trzy środki znieczulenia miejscowego: benzokainę (anestezynę), dibukainę (cynchokainę) oraz tetrakainę (ametokainę). Znajdują się one w aerozolach i tabletkach do ssania stosowanych w leczeniu zapaleń gardła, w pudrach płynnych stosowanych w leczeniu świądu skóry oraz w maściach i czopkach przeciw hemoroidom.

Polska Seria Podstawowa umożliwia także diagnostykę alergii na miejscowe preparaty glikokortykosteroidów. Częstość uczulenia na te preparaty oceniana jest na 0,5-5%. Prawdopodobnie spory odsetek pacjentów pozostaje niezdiagnozowany z powodu niespecyficznych objawów alergii – miejscowe preparaty glikokortykosteroidów jednocześnie uczulają i leczą uczulenie wywołane ich stoosowanie. Dlatego objawy są trudne do wykrycia. Są to zazwyczaj pacjenci, którzy nie odczuwają poprawy po zastosowaniu tych leków, a czasami objawy nasilają się po ich zastosowaniu. Zazwyczaj u jednego pacjenta stwierdza się nadwrażliwość na wiele preparatów. Ze względu na zdolność do wywoływania krzyżowych reakcji alergicznej miejscowe preparaty glikokortykosteroidów podzielono na cztery grupy (niebieską i zieloną czcionką oznaczono nazwy handlowe wybranych preparatów dostępnych w Polsce, zieloną czcionką oznaczono preparaty o niskim potencjale uczulającym):

1. Grupa A – typ hydrokortyzonu: piwalan tiksokortolu, hydrokortyzon, octan hydrokortyzonu (Hydrocortisonum AFP, Hydrocortisonum Aflofarm 0,5%), octan metyloprednizolonu, octan prednizolonu, piwalan prednizolonu (Mecortolon),
   21- maślan hydrokortyzonu

2. Grupa B – typ acetonidu triamcynolonu: budezonid, dezonid (Locatop acetonid flucinolonu, flucinonid, amcynonid, acetonid triamcinolonu (Polcortolon TC – preparat złożony zawierający acetonid triamcynolonu oraz antybiotyk – tetracyklinę)

3. Grupa C – typ betametazonu: betametazon, deksametazon, octan deksametazonu, piwalan flumetazonu

4. Grupa D – typ maślanu hydrokortyzonu: 17-maślan hydrokortyzonu (Locoid Lipocream, Locoid, Laticort), propionian klobetazolu (Clobederm, Dermovate, Novate Clarelux, Clobex, Dermovate), furoinian mometazonu (Elocom, Momecutan, Edelan, Elosone, Eztom, Ivoxel, Elitasone), dipropionian betametazonu (Beloderm, Belogent, Diprolene, Kuterid), propionian flutikazonu (Cutivate), aceponian metyloprednizolonu (Advantan), aceponian hydrokortyzonu, prednikarbat, dipropionian alklometazonu (Afloderm)

W obrębie grupy D wyróżniono 2 podgrupy:

1. Grupa D1 – preparaty miejscowych glikokortykosteroidów o małym potencjale uczulającym, do których należą: dipropionian betametazonu, propionian klobetazolu, furoinian mometazonu, propionian flutikazonu, dipropionian alklometazonu

2. Grupa D2 – preparaty o większym potencjale uczulającym: 17-maślan hydrokortyzonu, aceponian metyloprednizolonu, aceponian hydrokortyzonu, prednikarbat

Alergię kontaktową na preparaty miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych diagnozuje się wykonując testy płatkowe z piwalanem tiksokortolu, który wykrywa uczulenie na preparaty z grupy A (np. octan hydrokortyzonu). Natomiast budezonid ze względu na unikalną budowę cząsteczki wykrywa uczulenie zarówno na preparaty z grupy B, jak i D, np. na aceponian metyloprednizolonu i 17-maślan hydrokortyzonu. Obecnie w większości krajów europejskich piwalan tiksokortolu i budezonid włączono do standardowych zestawów naskórkowych testów płatkowych, co pozwala na wykrycie ok. 90% przypadków alergii kontaktowej na miejscowe preparaty glikokortykosteroidów [8,9].

W naszej Poradni wykonujemy również testy płatkowe z metalami i metakrylanem metylu (wchodzącym w skład cementu kostnego) [tab.3], szczególnie u pacjentów z podejrzeniem alergii na metale, u których planowane jest wszczepienie implantów metalowych.

Tabela 3. Naskórkowe testy płatkowe z metalami.

Piśmiennictwo:

1. Śpiewak P. Alergia kontaktowa i alergiczny wyprysk kontaktowy w „Alergia, choroby alergiczne, astma” tom II pod red. Fala A. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 371 -391. ISBN 978-83-7430-278-2.

2. Johansen J.D., Aalto-Korte K., Agner T. i wsp. European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing – recommendations on best practice. Contact Dermatitis. 2015 Oct;73(4):195-221

3. Rudzki E. Alergia na nikiel. Medycyna Praktyczna” 1995/01, 1997/09. https://www.mp.pl/pacjent/alergie/chorobyalergiczne/alergeny/kontaktowe/57748,alergia-na-nikiel (dostęp 01.12.2019.)

4. Buczyłko K.: Nie tylko alergeny: nikiel. Alergia, 2014, 4: 24-27.

5. Jäger L, Merk H.F. Alergie lekowe. Wydawnictwo Czelej 1997. ISBN 907338-8-9.

6. Rudzki E. Wyprysk kontaktowy. PZWL. Warszawa 1976.

7. Karboksyaldehyd hydroksyizoheksylo-3-cykloheksenu (HICC) http:// alergolog. eu/ hapten/lyral.html (dostęp 01.12.2019.)

8. Baeck M., Marot L, Nicolas J.F. i wsp. Allergic hypersensitivity to topical and systemic corticosteroids: a review. Allergy. 2009 Jul;64(7):978-94.

9. Salomon J., Szepietowski J. Glikokortykosteroidy miejscowe w „ Farmakoterpaia astmy i chorób alergicznych” pod red. Fala A..M.:129-138. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012. ISBN: 978-83-62138-91-3.