Testy skórne punktowe

Testy skórne punktowe wykonywane w Poradni Alergologicznej

1. Testy skórne punktowe z aeroalergenami (alergenami inhalacyjnymi): pyłki traw, żyta, olchy, leszczyny, brzozy, bylicy, zarodniki grzybów pleśniowych (Alternaria alternata, Cladosporium herbarum), roztocze kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae), naskórek psa, kota i innych zwierząt).

2. Testy skórne punktowe z alergenami pokarmowymi: mleko, mąka pszenna, żytnia, gluten białko i żółtko jaja kurzego oraz z wieloma innymi alergenami pokarmowymi

3. Testy skórne punktowe i śródskórne ze środkami znieczulenia miejscowego

Testy skórne punktowe

dr n. med. Zbigniew Sankowski

Technika wykonania i odczyt skórnych punktowych (testów prick)

Za objawy alergii odpowiedzialne są przeciwciała IgE. Przeciwciała te są przeciwciałami tkankowymi – występują na powierzchni komórek tucznych w większości tkanek. Jeżeli do organizmu uczulonego człowieka dostanie się alergen np. pyłek traw, to wiąże się on z przeciwciałami IgE na powierzchni komórki tucznej. To połączenie powoduje, że komórka tuczna wyrzuca ze swojego wnętrza mediatory reakcji alergicznej. Niektóre z tych mediatorów np. histamina są zawarte w ziarnistościach komórki tucznej – inne komórka zaczyna produkować po kontakcie z alergenem – są to prostoglandyny i leukotrieny. Histamina, leukotrieny i prostoglandyny powodują duszność, świszczący oddech i kaszel, jeżeli reakcja alergiczna przebiega w oskrzelach, katar, kichanie, jeżeli reakcja przebiega w błonie śluzowej nosa oraz bąbel i zaczerwienienie skóry, jeżeli reakcja przebiega w skórze. Proces wyrzutu mediatorów reakcji alergicznej, czyli degranulacja komórki tucznej jest przedstawiony na rys. 1.

Rysunek 1. Degranulacja komórki tucznej.

Testy skórne punktowe (Skin prick-puncture tests, SPT) po raz pierwszy wykonał cierpiący na pyłkowicę lekarz z Manchesteru Charles Blackley w 1873 roku. Od tego czasu badanie to stało się najbardziej użytecznym  i rekomendowanym narzędziem diagnostycznym w alergologii. Poprzez nakłucie przez wcześniej nałożoną kroplę wyciągu alergenowego wprowadza się do skóry alergen. Alergen reaguje ze swoistymi przeciwciałami klasy IgE związanymi z obecnymi w skórze komórkami tucznymi. W wyniku tego następuje degranulacja tych komórek i dochodzi do uwolnienia silnie działających mediatorów m.in. histaminy, wywołujących reakcję rumieniowo-bąblową w obszarze testowania, którą łatwo jest zmierzyć i oceniać [1,2,3,4,5].

SPT wykonuje się w obszarze skóry niezmienionej chorobowo. Najczęściej krople wyciągów alergenowych nakładane są na dłoniowej części przedramion, ale mogą być również aplikowane na skórę górnej części pleców. Kroplę wyciągów alergenowych zwieszonych w mieszaninie zawierającej 50% glicerolu, 16% chlorku sodu i 0,5% fenolu umieszcza się zwykle, na wcześniej przemytej środkiem odkażającym, skórze części dłoniowej przedramienia. Przy wykonywaniu testów skórnych punktowych nakłuwa się skórę prostopadle przy użyciu lancetu o jednomilimetrowym ostrzu, co zapewnia nakłucie naskórka na głębokość ok 0,4 mm. W teście zmodyfikowanym dokonuje się nakłucia pod kątem 30-60^o, unosząc lekko warstwę powierzchowną skóry, co pozwala wprowadzić nieco większą dawkę wyciągu alergenowego. (rys. 2).

Rysunek 2. Wykonanie testu skórnego punktowego.

Testy skórne punktowe lub testy prick (w praktyce oba terminy używane są zamiennie) wykonywane są szybko i bezboleśnie. Reakcję powstałą w wyniku testowania alergenem porównujemy zawsze do reakcji powstałej w wyniku testowania histaminą i tzw. kontrolą ujemną. Wykonanie nakłucia przez kroplę roztworu histaminy powoduje u każdego człowieka powstanie bąbla i rumienia. Brak reakcji lub mała reakcja po testowaniu histaminą świadczy o braku lub niewielkiej reaktywności skóry – wówczas nie uzyskamy również takiej reakcji po testowaniu roztworami zawierającymi alergeny. Kontrola ujemna jest roztworem, w którym rozpuszczone są alergeny – wykonanie nakłucia przez kroplę roztworu testowego nie powinno wytworzyć na skórze żadnej reakcji – jeżeli taka reakcja powstanie, to interpretacja testów skórnych jest utrudniona, a czasami niemożliwa.

Przez skórę wprowadza się jedynie od 0,001 do 5 μl każdego z testowanych wyciągów alergenowych – jest to tak niewielka ilość alergenu, że możliwość niebezpiecznej reakcji alergicznej podczas wykonywania testów jest niewielka.

Ogólnym wskazaniem do wykonania punktowych testów skórnych jest podejrzenie o alergię IgE -zależną (wywołaną przez przeciwciała IgE).

Według stanowiska EAACI z 2012 roku SPT stanowią metodę diagnostyczną pierwszego wyboru u pacjentów z podejrzeniem alergicznego nieżytu nosa, alergicznego zapalenia spojówek i astmy oskrzelowej. Testy mogą być wykonywane od w czesnego dzieciństwa (bez dolnego limitu wieku) do późnej starości. Testy mogą być powtarzane w razie podejrzenia nowych uczuleń u dzieci lub w razie zmiany objawów chorobowych u pacjenta. W praktyce testy skórne wykonuje się też z innych wskazań, co znalazło wyraz w zaleceniach Australijskiego i Nowo Zelandzkiego Towarzystwa Klinicznej Immunologii i Alergologii (Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy – ASCIA) z 2016 roku. Wg wytycznych ASCIA testy skórne wykonuje się także w przypadku podejrzenia alergicznego tła innych stanów chorobowych:

• atopowe zapalenie skóry

• reakcje na pokarmy: anafilaksja, ostra pokrzywka, ostre zmiany skórne typu wyprysku

• podejrzenie alergii na lateks

• stany, w których alergia IgE-zależna może odgrywać rolę – np. wyselekcjonowane przypadki

• przewlekłej pokrzywki, której przebieg sugeruje, że jej etiologii odgrywa rolę zewnętrzny czynnik alergiczny

• rzadziej w diagnostyce takich schorzeń jak aspergiloza oskrzelowo-płucna, eozynofilowe zapalenie przełyku lub eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit.

W niektórych sytuacjach należy zachować szczególne środki ostrożności i ew. odstąpić od wykonania SPT. Względne przeciwwskazania do wykonania testów punktowych są następujące:

• ciężka, niestabilna astma

• ciąża (z powodu niewielkiego ryzyka wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej (anafilaksji) z hipotensją (spadkiem ciśnienia krwi) i skurczem macicy)

• dzieci i niemowlęta

• pacjenci zażywający beta-blokery

Wykonywanie testów u pacjentów zażywających beta-blokery (popularne leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym i chorobach serca) jest przeciwwskazane w sytuacjach, w których istnieje duże ryzyko anafilaksji. Beta-blokery mogą niekorzystnie interferować z adrenaliną w przypadku, w którym zaistnieje konieczność jej podania. Wykonywanie testów punktowych podczas zażywania inhibitorów konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitors – ACEI) mogą być względnie przeciwwskazane z tych samych powodów, hamowanie enzymu konwertującego powoduje zmniejszenie poziomu angiotensyny II we krwi, ale również zahamowanie rozkładu bradykininy powodującej zwiększenie przepuszczalności naczyń i obrzęk tkanek, co może nasilać objawy reakcji anafilaktycznej i obrzęku naczynioruchowego.

Wynik SPT z histaminą ocenia się po upływie 10-15 minut, a z poszczególnymi alergenami po 15-20 minutach, po uprzednim usunięciu wyciągu alergenowego gazikiem. Ocenia się średnią średnicę bąbla wyliczoną z długości dwóch „średnic”: najdłuższej i prostopadłej do niej poprowadzonej w połowie długości z pominięciem „nibynóżek”, o ile takie występują. Rumień powinien być mierzony w ten sam sposób. Ze względu na to, że pomiary wielkości rumienia przez wykonywane przez osoby wykonujące testy wykazują dużą zmienność, do oceny reakcji skórnej w miejscu wprowadzenia alergenu wystarcza pomiar bąbla – powtarzalność badania jest wtedy większa. Wg stanowiska EAACI z 2012 do oceny wyniku wystarcza pomiar najdłuższej średnicy bąbla. Najdłuższa średnica bąbla lepiej koreluje z powierzchnią bąbla niż średnia z dwóch pomiarów, a ponadto jej pomiar jest łatwiejszy i szybszy.

Za wynik dodatni przyjmuje się taki wynik, w którym średnica bąbla (średnia z dwóch pomiarów lub pomiar najdłuższej średnicy) jest lub równa lub większa od 3 mm i jednocześnie większa od kontroli negatywnej. Za wynik dodatni przyjmuje się również pole powierzchni bąbla ≥ 7 mm² (rysunek 3). Małe bąble poniżej 3 mm średnicy nie są istotne w badaniach klinicznych, natomiast są uważane za pozytywne w badaniach epidemiologicznych.

Rysunek 3 Pomiar reakcji bąblowo-rumieniowej powstałej podczas wykonywania testów skórnych punktowych.

Oceniając wynik testów skórnych punktowych trzeba pamiętać, że niektóre leki zażywane przez pacjentów mogą na nie wpływać. W praktyce zdarza się często, że pacjenci zgłaszający się po raz pierwszy do alergologa zażywają leki przeciwhistaminowe. Leki te będąc antagonistami receptorów H1 dla histaminy blokują jej działanie, w wyniku czego zmniejszają wielkość bąbla i rumienia powstałego po wprowadzeniu zarówno histaminy jak i alergenów do skóry. Inne leki mogą też działać supresyjnie na wyniki testów. Dla prawidłowej interpretacji testów leki takie należy odstawić odpowiednio wcześnie przed ich wykonaniem – tabela 1 [5,6,7,8,9,10,11].

Tabela 1. Wpływ leków na wynik testów skórnych punktowych i zalecany czas ich odstawienia przed wykonaniem badania [5,9].

Interpretacja testów skórnych punktowych

Interpretacja testów skórnych punktowych wydaje się prosta. Dodatni test to bąbel o średnicy równej lub większej od 3 mm, należy jednak pamiętać, że rzeczywiste znaczenie takiego wyniku musi być interpretowane łącznie z historią choroby danego pacjenta. Dodatni test skórny nie oznacza automatycznie rozpoznania choroby alergicznej wywołanej przez wykryty w testach alergen. Złożoność problemu ilustrują przykłady pięciu pacjentów. Pacjenci A, B, C, D i E to chłopcy w wieku 10-u lat z wykonanym testem skórnym z naskórkiem kota:

• pacjent A – objawy: katar, kichanie, dodatni test skórny z naskórkiem kota, kot w domu

• pacjent B – objawy: katar, kichanie, dodatni test skórny z naskórkiem kota, nie ma kota w domu

• pacjent C – bez żadnych objawów, dodatni test skórny z naskórkiem kota, kot w domu

• pacjent D – bez żadnych objawów, ujemny test skórny z naskórkiem kota, nie ma kota w domu

• pacjent E – katar, kichanie nasilające się przy kontakcie z kotem, ujemny test skórny z naskórkiem kota, kot w domu

Pacjent A i B – kliniczny związek z dodatnim/ujemnym testem skórnym a objawami/brakiem objawów jest oczywisty. Pacjent A – dodatni SPT z naskórkiem kota jest istotny klinicznie [58,62,71]. Pacjent B ma klinicznie istotną „alergię na kota, bez kota”. Najbardziej znaną wyspą w alergologii jest wyspa Tristan da Cuhna. Leży ona w połowie odległości między Ameryką Południową, a Afryką (na mapie to tylko mała kropka na oceanie, mieszkańcy tej wyspy stanowią zamkniętą enklawę). Na wyspie Tristan da Cuhna w 1974 roku uśpiono ze względu na toksoplazmozę wszystkie koty (rysunek 4). W 1993 roku (prawie 20 lat po usunięciu kotów z wyspy) u 20% z 282 mieszkańców, którzy wzięli udział w badaniu wyniki testów skórnych na alergeny kota były dodatnie. Alergeny kota przetrwały przez ok. 20 lat i nadal uczulały (!) [12].

Rysunek 4. Wyspa Tristan da Cuhna.

Alergeny zwierząt domowych, zwłaszcza psów i kotów są wszędobylskie. Przywierają one łatwo do różnych powierzchni i przenoszą się łatwo na ubraniach ich właścicieli. Do ekspozycji na alergeny odzwierzęce nie potrzeba bezpośredniego kontaktu. Badania kurzu siedzeń autobusowych w publicznym transporcie w Helsinkach wykazały duże stężenia głównych alergenów psa (Can f 1) i kota (Fel d 1), a 53% chorych na astmę miało napady astmatyczne podczas jazdy autobusami miejskimi [14].

Pacjent C – to przykład tzw. „niemego uczulenia”. W 2009 roku Burbach i wsp. w ramach projektu GA²LEN badali kliniczne znaczenie testów skórnych z powszechnymi 18 alergenami środowiskowymi u 3034 pacjentów (16% dzieci) w 14 krajach Europy. Znaczenie kliniczne dodatnich wyników testów określane było przez doświadczonych alergologów w oparciu o historię choroby pacjenta i szczegółową analizę objawów mających związek z ekspozycją na dany, „dodatni w testach”, alergen. Wskaźnik istotnych uczuleń różnił się pomiędzy krajami i w różnych krajach dominowały różne alergeny. Ponad 60% pacjentów z dodatnimi testami skórnymi miało klinicznie istotne uczulenie. Przykładowo (w odniesieniu do Europy) dodatnie, klinicznie istotne testy występowały u 84,7% uczonych na Dermatophagoides pteronyssinus (roztocze kurzu domowego), u 73,8% uczulonych na alergeny naskórkowe kota, u 60,3% uczulonych na alergeny naskórkowe psa, u 81% uczulonych na pyłek brzozy oraz u 88,4% uczulonych na pyłek traw. Pozostała część z tych pacjentów miała dodatnie testy przy braku objawów klinicznych (np. 15,3 % uczulonych na Dermatophagoides pteronyssinus, 30,7% uczonych na alergeny naskórkowe psa) [15].

Bodtger i wsp. wykazali, że po 3 latach u 9 (60%) spośród 15 dorosłych pacjentów z dodatnim testem punktowym z pyłkiem brzozy, ale bez objawów klinicznych, rozwinęły się objawy klinicznie istotnej alergii na pyłek brzozy. Autorzy wnioskują, że bezobjawowe uczulenie może czynnikiem predykcyjnym dla rozwoju w przyszłości alergii na pyłek brzozy [16].

Setipane i wsp. obserwowali przez 23 lat grupę 1021 studentów-ochotników, z których 738 miało wykonane testy skórne punktowe. Autorzy donoszą, że u pacjentów z dodatnimi, niemymi klinicznie, testami skórnymi występuje 2,3 razy większe ryzyko rozwoju kataru siennego, niż u tych, u których testy były ujemne [17].

Pacjent D nie ma alergii na naskórek kota (testy ujemne, kontakt z kotem nie powoduje objawów).

Pacjent E jest przykładem na to, że w jego śluzówce nosa, dochodzi do lokalnej produkcji swoistych IgE, bez obecności swoistych IgE w surowicy i bez dodatnich testów skórnych. W 1975 roku Huggins i Brostoff po raz pierwszy wykazali lokalną produkcję specyficznych IgE skierowanych przeciwko Dermatophagoides pteronyssinus w śluzówce nosa pacjentów z nieżytem nosa. U pacjentów tych nie wykryto w surowicy obecności swoistych IgE, a skórne testy punktowe były u nich ujemne. Od tego czasu opublikowano wiele prac, które potwierdzały obecność reakcji alergicznej in situ, tylko w błonie śluzowej nosa [18]. Alergiczny nieżyt nosa z potwierdzoną miejscową produkcją specyficznych IgE jest znany jako lokalny alergiczny nieżyt nosa (local allergic rhinitis), a samo występowanie miejscowej reakcji alergicznej jest nazywane entopią. Reakcję taką można wykazać przeprowadzając test prowokacji nosowej (TPN) z podejrzanym o wywoływanie objawów alergenem lub wykrywając specyficzne IgE w wydzielinie nosowej. Wcześniej ten typ alergicznego nieżytu nosa był traktowany jako niealergiczny nieżyt nosa. Blanca-Lopez i wsp. wykazali u 37 (61%) spośród 61 pacjentów z sezonowym alergicznym nieżytem nosa, ujemnymi testami skórnymi i niewykrywalnym poziomem specyficznych IgE, dodatni TPN z pyłkiem trawy – tymotki [19]. Romero i wsp. wykazali u 54% spośród 50 pacjentów z przewlekłym niealergicznym nieżytem nosa dodatni test prowokacji nosowej z Dermatohagoides pteronyssinus [20]. Carney i wsp. wykazali, że lokalna reakcja alergiczna, potwierdzona z testem prowokacji nosowej występuje u 13 z 21 pacjentów (62%), a Lopez i wsp., że występuje u 36 z 36 pacjentów (100%) z przewlekłym niealergicznym nieżytem nosa [21].

Należy pamiętać, że dodatni test skórny nie zawsze oznacza, że wykryty w testach alergen powoduje objawy alergii i odwrotnie – ujemny wynik testu nie wyklucza alergii.

Haahtela i wsp. w ramach wspomnianego wcześniej projektu GA²LEN, w którym uczestniczyło ponad 3000 pacjentów z 14 krajów Europy stwierdzili zależność między wielkością bąbla poalergenowego, a występowaniem klinicznych objawów alergii. Pacjenci z odpowiednią wielkością bąbla powstałego podczas wykonywania testów skórnych punktowych mają 80% procentową szansę, że po kontakcie tym alergenem wystąpią u nich objawy alergii (tabela 2) [22].

Tabela 2. Średnica bąbla powstałego podczas wykonywania testów skórnych o 80% prawdopodobieństwie wystąpienia istotnej klinicznie reakcji alergicznej.

Dla niektórych alergenów ustalono 95% prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji alergicznej u dzieci i u niemowląt (tabela 3) [23].

Tabela 3. Średnica bąbla (w mm) w testach skórnych punktowych, a 95-procentowe prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji alergicznej u dzieci

Silnie dodatni wynik testu (duży bąbel) nie świadczy o ciężkości alergii, ale świadczy o dużym prawdopodobieństwie wystąpienia istotnej klinicznie reakcji alergicznej [5,8,9].

Wynik testów skórnych może mieć znaczące konsekwencje dla stylu życia pacjenta, jego diety, pracy zawodowej, na jego podstawie lekarz może zalecić długotrwałe leczenie i/lub wprowadzenie w życie zazwyczaj drogich metod modyfikujących środowisko. Stwierdzenie czy pacjent jest rzeczywiście uczulony na dany alergen nie zależy tylko od starannej interpretacji wyników, ale także od innych czynników klinicznych. Wynik testów skórnych należy interpretować w kontekście historii pacjenta, objawów klinicznych oraz ekspozycji na alergeny. Bardzo ważne jest stwierdzenie u pacjenta chorób atopowych (atopowego zapalenia skóry, astmy i alergicznego nieżytu nosa) oraz powtarzających się zaostrzeń tych chorób pod wpływem ekspozycji na „wykryty” w testach alergen. Dopiero wykazanie związku między ekspozycją na wykryty w testach alergen, a objawami występującymi u pacjenta pozwala uznać wynik testu za „prawdziwie dodatni”.

Piśmiennictwo

1. Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Historia alergologii w „Alergologia”. Wydanie I polskie pod red. Kruszewskiego J. i Silnego W. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław 1998: 3-9. ISBN 83-85842-98-5. Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Testy skórne w „Alergologia”. Wydanie I polskie pod red. Kruszewskiego J. i Silnego W. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław 1998: 111-114. ISBN 83-85842-98-5.

2. Kruszewski J., Silny W., Mazurek H., Czarnecka-Operacz M. Testy skórne. w „Standardy w alergologii część I. The UCB Institute of Allergy, Belgium 2003”: 9 -26.

3. Skin tests used in type I allergy testing Position paper. Sub-Committee on Skin Tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 1989;44 Suppl 10:1-59.

4. Bousquet J., Heinzerling L., Bachert C. i wsp. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Position paper EAACI. Allergy 2012; 67: 18–24.

5. Wrzyszcz Maria, Obojski A. Testy skórne w „Choroby alergiczne i astma” pod red. Małolepszego J. Volumed s.c. 1996, s. 451 -463. ISBN 83-85564-51-9.

6. Dreborg S., Frew. A., ed. Position Paper: Allergen standardization and skin tests. Volume 48, Issue Supplement s14, February 1993:49-54.

7. Skin prick testing for the diagnosis of allergic disease. A manual for practitioners. ASCIA 2016. First published in 2006. Revised March 2016.https://www.allergy. org.au /images/stories/pospapers/ASCIA_SPT_Manual_March_2016.pdf

8. Heinzerling L., Mari A., Bergmann K.C. i wsp. The skin prick test – European standards. Clin Transl Allergy. 2013 Feb 1;3(1):3. doi: 10.1186/2045-7022-3-3.

9. Van der Valk J.P.M., R., van Wijk R.G., Hoorn E. i wsp. Measurement and interpretation of skin prick test results. Clin Transl Allergy. 2015; 6: 8.

10. Høst A., Andrae S., Charkin S. i wsp. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy. 2003 Jul;58(7):559-69

11. Chan-Yeung M., McClean P.A., Sandell P.R. i wsp. Sensitization to cat without direct exposure to cats. Clin Exp Allergy. 1999 Jun;29(6):762-5.

12. Des Roches A., Paradis L., Bougeard Y.H. and wsp. Long-term oral corticosteroid therapy does not alter the results of immediate-type allergy skin prick tests. J Allergy Clin Immunol. 1996 Sep;98(3):522-7.

13. Sybilski A.J. Czy pozbywać się zwierząt po rozpoznaniu alergii? Medycyna Po Dyplomie; 03 (marzec) 2106:74-80.

14. Burbach G.J., Heinzerling L.M., Edenharter G. i wsp. GA²LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant allergen sensitizations in Europe. Allergy. 2009 Oct;64(10):1507-15.

15. Bodtger U., Poulsen L.K., Malling HJ. Asymptomatic skin sensitization to birch predicts later development of birch pollen allergy in adults: a 3-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jan;111(1):149-54.

16. Settipane R.J., Hagy G.W., Settipane G.A. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy Proc. 1994 Jan-Feb;15(1):21-5.

17. Huggins K.G., Brostoff J. Local production of specific IgE antibodies in allergic-rhinitis patients with negative skin tests. Lancet. 1975; 2:148-50.

18. Blanca-Lopez N., Campo P., Salas M. i wsp. Seasonal Local Allergic Rhinitis in Areas with High Concentrations of Grass Pollen. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26(2): 83-91.

19. Rondón C., Romero J.J., López S. i wsp. Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2007 Apr;119(4):899-905

20. Carney A.S., Powe D.G., Huskisson R.S. i Jones NS. Atypical nasal challenges in pa-tients with idiopathic rhinitis: more evidence for the existence of allergy in the ab-sence of atopy? Clin Exp Allergy 2002; 32:1436-40.

21. Haahtela T., Burbach G.J., Bachert C. i wsp. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing. Clin Exp Allergy. 2014 Mar;44(3):407-16.

22. Nowak-Wegrzyn A., Sampson H.A. Adverse Reactions to Foods. Med Clin North Am. 2006 Jan;90(1):97-127