COVID-19

Zespół po COVID-19 (Post COVID-19 syndrome).

• dr n. med. specjalista chorób wewnętrznych i alergologii Zbigniew Sankowski

• lek. specjalista neurologii Maria-Jolanta Stanosz-Sankowska

Od końca 2019 roku świat zmaga się z pandemią wywołaną zakażeniami nowym typem koronawirusa Sars-CoV2. Wirus wywołuje szerokie spektrum objawów choroby (coronavirus disease, COVID-19) od lekkich lub bezobjawowych zakażeń do ciężkiej niewydolności oddechowo-wielonarządowej. Ciężka postać infekcji występuje o ok. 15–20% zakażonych pacjentów i charakteryzuje się burzą cytokinową. Dochodzi do szybkiej proliferacji i hiperaktywacji limfocytów T, makrofagów i komórek NK oraz nadprodukcji ponad 150 zapalnych cytokin (glikoproteidy o masie cząsteczkowej od kilku do kilkunastu kDa, uwalniane są przez aktywowane komórki różnych tkanek wpływające na wzrost, proliferację i pobudzenie komórek biorących udział w odpowiedzi odpornościowej) i mediatorów chemicznych uwalnianych przez komórki odpornościowe lub nieimmunologiczne. Nadmierna aktywacja układu immunologicznego jest odpowiedzialna za ciężki przebieg choroby, ale nadal pozostaje zagadką fakt, dlaczego układ odpornościowy tak nadmiernie i katastrofalnie reaguje u niektórych pacjentów z COVID-19, podczas gdy u większości reaguje prawidłowo [1].

Okres wylęgania wirusa SARS-CoV-2 wynosi od 2 do14 dni (przeciętnie 6 dni, więcej niż 95% przypadków rozwija się do 11. dnia). Wydalanie wirusa jest największe najprawdopodobniej tuż przed wystąpieniem objawów klinicznych i w pierwszych dniach po nim (prawdopodobna zakaźność do 3 dni przed wystąpieniem objawów, maleje po 7 dniach od wystąpienia objawów) [2]. Ostra faza choroby trwa zwykle 7-14 dni, niekiedy do 4 tygodni. U części z pacjentów objawy choroby utrzymują się powyżej 4 tygodni – występuje u nich nadal replikacja wirusa, odpowiedź immunologiczna i hiperzapalna prowadząca do uszkodzenia narządów. Do ciężkich powikłań zakażenia SARS–CoV-2 należą zaburzenia neurologiczne (w tym encefalopatia, neuropatie, poinfekcyjne zapalenie mózgu, zespół Guillaina i Barrégo (polineuropatia), uogólnione mioklonie, zespół tylnej odwracalnej encefalopatii [PRES]), zapalenie mięśni, zapalenie mięśnia sercowego, powikłania o podłożu zapalnym i autoimmunizacyjnym. Po przebyciu ostrej fazy COVID-19, niezależnie od jej stopnia ciężkości, u części pacjentów mogą tez pojawić się nowe objawy – zmęczenie, złe tolerancja wysiłku fizycznego, duszność, bóle głowy, oraz wiele innych schorzeń neurokognitywnych określanych jako mgła mózgowa, niezdolność do wykonywania codziennych zadań fizycznych i zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia stresu, depresji, drażliwości, bezsenności lub frustracji. Mówimy wtedy o zespole po COVID-19 [3,5]. Fazy ewolucyjne zakażenia SARS-CoV-2 przedstawione są na Rys. 1.

Rys. 1. Fazy ewolucyjne infekcji SARS-CoV-1[3].

Pierwsze doniesienia o przedłużających się objawach COVID-19 pojawiły się w mediach społecznościowych – to ich użytkownicy stworzyli określenie long-COVID-19 (przedłużony COVID-19) dla utrzymywania się objawów po 4 tygodniach od momentu rozpoznaniu zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Sytuacja taka występuje u 10-20% pacjentów.

Autorzy amerykańscy Sarker i Ge dokonali analizy informacji dotyczących zespołu po przebytym COVID-19 pochodzących z portalu społecznościowego Reddit w okresie od 20.07.2020 do 31.07.2021 roku. Przeanalizowano 42995 postów, w których pacjenci zgłosili 47700 objawów po przebytej ostrej infekcji SARS-CoV-2 [4]. Objawy te przedstawione są na Rys. 2.

Rys 2. Objawy występujące u pacjentów po przebyciu COVID-19 [4].

Najczęstszymi objawami zgłaszanymi przez użytkowników portalu społecznościowego Reddit były problemy psychiczne (niepokój, stres,” mgła mózgowa”), bóle całego ciała i zmęczenie. Duszność występowała rzadziej, ale była najbardziej uporczywym objawem – utrzymywała się nawet ponad 12 miesięcy od momentu rozpoznania infekcji SARS-CoV-2. [4,5].

Patofizjologia zespołu po COVID-19 nie jest do końca znana i najprawdopodobniej nie jest taka sama u wszystkich pacjentów. U większości pacjentów rzadko dochodzi do poważnych powikłań, niemniej u 25% pacjentów występują zmiany pozapalne w sercu, u 7% występuje dysfunkcja lewej komory i rozwija się nadciśnienie tętnicze lub dochodzi do jego dysregulacji, która wymaga modyfikacji leczenia hipotensyjnego. U 10-20% występują rozległe pozapalne zmiany w płucach wymagające specjalistycznego leczenia pulmonologicznego. Z obserwacji polskich autorów wynika, że u 90% pacjentów, którzy odczuwają zmęczenie, duszność i obniżenie tolerancji wysiłku fizycznego nie stwierdza się istotnych zaburzeń w obrębie układu sercowo-naczyniowego i w obrębie układu oddechowego [3]. Należy dążyć do jak najszybszej diagnostyki powikłań po COVID-19, aby chorych bez istnych uszkodzeń narządowych objąć programami rehabilitacji. Odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne stanowią niezwykle istotny element postępowania. Istnieją przytłaczające dowody na to, że trening fizyczny pomaga w zachowaniu sprawności fizycznej, a także przynosi krótko-, średnio- i długoterminowe korzyści zdrowotne, które zapobiegają, opóźniają, łagodzą, a nawet odwracają część chorób metabolicznych, płucnych, sercowo-naczyniowych, neuropoznawczych, zapalnych, reumatycznych i mięśniowo-szkieletowych.

Autorzy najnowszych zaleceń podkreślają potrzebę wprowadzania aktywności fizycznej o odpowiednim natężeniu i ćwiczeń dostosowanych do potrzeb pacjenta. Właściwe i dopasowane ćwiczenia stanowią obiecującą, skuteczną terapię łagodzącą objawy po COVID-19 i pomagają w szybszym powrocie do zdrowia oraz zwiększeniu autonomii, funkcjonalności i jakości życia pacjentów. U pacjentów z uczuciem duszności zalecone są techniki kontrolowania oddychania, normalizujące wzorce oddychania, zwiększające wydolność mięśni oddechowych, co skutkuje zmniejszeniem wydatkowania energii i zmniejszeniem podrażnienia dróg oddechowych [3]. Porady dotyczące odpowiednich ćwiczeń dostępne są w intrenecie: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333818/WHO-EURO-2020-855-40590-54773-pl.pdf

Eksperci wciąż ustalają, jakie rodzaje leków lub terapii mogą pomóc złagodzić skutki stanów po COVID-19. Istnieją jednak ustalone sposoby radzenia sobie ze stresem związanym z zespołem po COVID-19.
1. Należy robić przerwy w oglądaniu, czytaniu lub słuchaniu wiadomości, w tym pochodzących z mediów społecznościowych. Nadmiar wiadomości o pandemii COVID-19 może być źródłem dodatkowego niepotrzebnego stresu.
2. Należy słuchać własnego ciała, wykonywać ćwiczenia fizyczne, w tym rozciągowe oraz starać się głęboko oddychać.
3. Należy jeść zdrowe, dobrze zbilansowane posiłki.
4. Należy dbać o higienę snu oraz nie pić alkoholu ani nie używać narkotyków [5].

Ogólny przegląd piśmiennictwa dotyczący wpływu SARS-CoV-2 na układ nerwowy jednoznacznie wskazuje, że wirus ten jest zdolny do wywoływania różnorodnych objawów neurologicznych, takich jak bóle głowy, zaburzenia świadomości i koncentracji oraz obniżona zdolność wyczuwania smaku i węchu. U wielu pacjentów po przebyciu infekcji SARS-CoV-2 występuje „mgła mózgowa”, charakteryzująca się deficytem pamięci krótkotrwałej i deficytem uwagi. Zaburzenia neurologiczne mogą się utrzymywać przez dłuższy czas po przebyciu choroby. Wielu autorów stwierdziło u takich pacjentów zmiany w badaniu elektroencefalograficznym (EEG) – fale ostre, ogniskowe fale theta i wolne. Obserwacje te są podstawą do stosowania u takich pacjentów częstszej i dokładniejszej diagnostyki w oparciu o badania EEG i zastosowaniu u nich leczenia w z wykorzystaniem biofeedbacku EEG oraz przezczaszkowej mikropolaryzacji prądem stałym (tDCS) [6]. Badania naukowe jednoznacznie wskazują, że EEG-Biofeedback ma pozytywny wpływ na pacjentów z zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi oraz depresją. Ponadto powoduje korzystne efekty u osób ze stresem i lękiem, związanymi z pandemią COVID-19. EEG Biofeedback (Neurofeedback) wykrywa zmiany aktywności bioelektrycznej określonych obszarów mózgu. Dzięki biologicznego sprzężeniu zwrotnemu pacjent może świadomie zmieniać wzorzec fal wytwarzanych w mózgu, co pozwala wpływać na jego funkcjonowanie. Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (mikropolaryzacja) polega na pobudzeniu neuronów i poprawie ich funkcji, stosowana jest w neurologii (neurorehabilitacji) i psychiatrii. Wnioski z badań przeprowadzonych do tej pory wskazują, że tDCS może poprawić funkcje poznawcze, sprawność motoryczną oraz nastrój [7,8].

Piśmiennictwo:
1. Afrin LB, Weinstock LB, Molderings GJ. Covid-19 hyperinflammation and post-Covid-19 illness may be rooted in mast cell activation syndrome. Int J Infect Dis. 2020 Nov; 100: 327–332. Published online 2020 Sep 10. doi: 10.1016/j.ijid.2020.09.016
2. Mrukowicz J., Rymer W., Wroczyńska A, Parczewski M. COVID-19. Podręcznik Interna – Medycyna Praktyczna: COVID-19 (mp.pl) (dostep 17.01.2022)
3. Kapusta J, Chudzik M. Rehabilitacja po przebyciu COVID-19. Medycyna po Dyplomie 2021 listopad; 11:68-79. https://podyplomie.pl/medycyna/36842,rehabilitacja-po-przebyciu-covid-19 (dostęp 17.01.2022)
4. Abeed Sarker A, Ge Y. Mining long-COVID symptoms from Reddit: characterizing post-COVID syndrome from patient reports. JAMIA Open. 2021 Jul; 4(3): ooab075. Published online 2021 Sep 2. doi: 10.1093/jamiaopen/ooab075
5. Post-COVID Conditions, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/long-term-effects.html (dostęp 16.01.2022)
6. Kopańska M, Banaś-Ząbczyk A , Łagowska A, Kuduk B, Szczygielski J. Changes in EEG Recordings in COVID-19 Patients as a Basis for More Accurate QEEG Diagnostics and EEG Neurofeedback Therapy: A Systematic Review. J Clin Med. 2021 Mar; 10(6): 1300. Published online 2021 Mar 22. doi: 10.3390/jcm10061300
7. Zespół pocovidowy – rehabilitacja po COVID-19. https://biomed.org.pl/baza-wiedzy/zespol-pocovidowy-rehabilitacja-po-covid-19/ (dostęp 16.01.2022)
8. Metoda tDCS – mikropolaryzacja błony komórkowej neuronu. https://biomed.org.pl/baza-wiedzy/metoda-tdcs-mikropolaryzacja-blony-komorkowej-neuronu/ (dostęp 30.01.2022)

W butelce przed tobą jest pigułka, cudo współczesnej medycyny, która potrafi regulować transkrypcję genów w całym organizmie, pomaga chronić przed chorobami serca, udarem, cukrzycą, otyłością i 12 rodzajami nowotworów, a ponadto kamieniami w pęcherzyku żółciowym i zapaleniem uchyłków jelita grubego. Możesz oczekiwać, że pigułka cię wzmocni, wspomoże równowagę i poprawi profil lipidowy. Twoje kości staną się mocniejsze. W twoim sercu, mięśniach szkieletowych i mózgu wykształcą się nowe naczynia włosowate, poprawi się przepływ krwi i dowóz tlenu i substancji odżywczych. Wzrośnie sprawność umysłowa. Jeśli chorujesz na zapalenie stawów, zmniejszy dokuczliwe objawy. Pomoże ci wyregulować apetyt i prawdopodobnie stwierdzisz, że wolisz zdrowszą żywność. Będziesz czuł się lepiej, nawet młodziej, co potwierdzą zresztą badania fizjologiczne. Wzrośnie ci objętość krwi i poprawi się przemiana materii. Nawet twój system odpornościowy będzie sprawniejszy.

To żart, takiej pigułki nie ma. Ale na recepcie wystarczy napisać „wysiłek”.