Pyłkowica

• dr n. med. specjalista chorób wewnętrznych i alergologii Zbigniew Sankowski

Słowo alergia jest dzisiaj terminem ogólnie znanym. Trudno uwierzyć, że pod koniec XIX wieku objawy alergii były uważane przez lekarzy za objaw zbiorowej histerii. Zupełna bezradność i niewiara lekarzy, wobec tego schorzenia skłoniła chorych do stowarzyszania się w związki, których członkowie udzielali sobie nawzajem wiadomości o przyczynach choroby, jak i też o skuteczności stosowanych leków i środków, mających na celu zapobieganie wystąpienia objawom. Handlarz win z Hanoweru Otto Schultz miał tak silnie wyrażone objawy alergii na pyłki traw, że przez miesiące czerwiec i lipiec musiał przebywać w wilgotnej piwnicy swego domu. Z jego inicjatywy powstaje w roku 1897 Heufiberbund von Helgoland (Związek gorączki Siennej z Helgolandu). Członkowie tego związku udzielali sobie wzajemnie rad i wskazówek mających ulżyć w ich cierpieniach, a każde lato spędzali na ubogiej w roślinność wyspie Helgoland położonej na Morzu Północnym, której bryza morska była wolna od alergizujących pyłków. Utworzenie takiego stowarzyszenia spotkało się z zupełnym niezrozumieniem świata lekarskiego. Szczególnie znamiennym było wystąpienie pewnego psychiatry w 1903 roku, który oświadczył: „także i utworzenie takiego związku można rozpatrywać jako objaw histerii albo zakażenia psychicznego. W ten sposób tłumaczy się równoczesne zapadanie wielu osób na tę chorobę w tym samym czasie i w tym samym miejscu. W rzeczywistości zarazek wywołujący nieżyt pyłkowy nie żyje na śluzówce nosa, ale siedzi głębiej, w mózgu chorego, a ten kto wymyślił nieżyt pyłkowy, wetchnął weń życie, jak Stwórca. Na pożywce neurastenii bakcyl nieżytu pyłkowego wyrósł w czystej hodowli” [1].

Postęp w dziedzinie medycyny postępował jednak nieubłaganie: w roku 1906 van Pirquet użył po raz pierwszy terminu alergia, w latach 1902 – 1923 wprowadzono do diagnostyki chorób alergicznych testy skórne, a w 1911 roku Noon i Freeman zastosowali po raz pierwszy odczulanie jako metodę leczniczą w pyłkowicy. Rozwój nowoczesnej alergologii datuje się od roku 1968, kiedy małżeństwo Ishizaków pracujące w Denver w Kolorado dokonało odkrycia przeciwciał IgE, odgrywających ważną rolę w wywoływaniu objawów alergii [2].

Profesor Mieczysław Obtułowicz, twórca pierwszego oddziału, a później Kliniki Alergologii w Polsce w swojej monografii „O nieżycie pyłkowym” wydanej w 1939 roku pisał: „w ostatnich dziesiątkach lat liczba zachorowań na nieżyt pyłkowy jest znaczna i dochodzi do 1 % ogólnej liczby mieszkańców”. Obecnie gwałtownie wzrasta liczba zachorowań na choroby alergiczne i jest ona znacznie większa niż 80 lat temu. Na początku XXI wieku Choroby alergiczne są globalnym problemem zdrowotnym. Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) 20-30% ludzi w całym świecie choruje na alergiczny nieżyt nosa, a ok. 350 milionów ma astmę, co znacząco wpływa na jakość życia tych osób i ich rodzin oraz negatywnie na sytuację społeczno-ekonomiczną społeczeństwa. Badania epidemiologiczne ECAP przeprowadzone w Polsce wykazało, że częstość występowania alergii w społeczeństwie polskim wynosi 40% (alergia dotyczy więc 15 mln osób!) [3,4]

Alergia, to nieprawidłowa, niekorzystna dla organizmu odpowiedź układu immunologicznego (odpornościowego) na substancję środowiska zwane alergenami. Układ immunologiczny broni człowieka przed drobnoustrojami chorobotwórczymi. Objawy choroby, np. zapalenia gardła zależą z jednej strony od uszkadzającego działania na tkanki bakterii lub wirusów, z drugiej strony od obronnej funkcji systemu odpornościowego. System ten, niszcząc szkodliwe drobnoustroje, uszkadza przy okazji własne tkanki – rozwijają się objawy choroby: katar, ból gardła, gorączka. Ostateczny efekt jest dla człowieka korzystny, następuje bowiem eliminacja drobnoustrojów chorobotwórczych i powrót do zdrowia. W społeczeństwach biednych często występują nawracające zakażenia. Układ immunologiczny spełnia tam zaprogramowaną genetycznie od tysiącleci funkcję – niszczy czynnik zakaźny. Choroby alergiczne występują w społeczeństwach biednych rzadko. W krajach zachodnich, gdzie ludzie odżywiają się prawidłowo, otrzymują prawidłowe ilości białka, witamin i soli mineralnych, infekcje inwazyjne są rzadkością, występowanie chorób alergicznych jest częste. Układ immunologiczny nie ma z czym walczyć – atakuje, niejako „na wszelki wypadek” nieszkodliwe, naturalne czynniki środowiska: pyłki roślin, zarodniki grzybów pleśniowych i roztocza. Atak układu immunologicznego na te substancje powoduje uszkodzenie tkanek makroorganizmu – powstają objawy alergii [5].

Jedną z częstszych chorób alergicznych jest pyłkowica, czyli uczulenie na pyłki roślin wiatropylnych, manifestująca się głównie katarem i zapaleniem spojówek, ale również innymi objawami (kaszel, duszność, zmiany skórne). Średnica pyłków roślin wiatropylnych wynosi od 20 do 60 mikronów. Substancje uczulające (alergeny) zlokalizowane są w ich wnętrzu i uwalniają się dopiero wtedy, gdy pyłek dostanie się do organizmu człowieka – np. na błonę śluzową nosa. Objawy alergii pyłkowej występują sezonowo, z roku na rok, w okresie pylenia roślin. Pyłki roślin są niewidoczne gołym okiem, z wyjątkiem pyłku sosny. Ziarna pyłku sosny są zaopatrzone w płaszcz woskowy i worki powietrzne, które umożliwiają przenoszenie pyłków na duże odległości. Płaszcz woskowy utrudnia wydostawanie się alergenów sosny z błony wewnętrznej pyłku – dlatego sosna nie uczula – jest natomiast zwiastunem sezonu intensywnej wegetacji roślin i pylenia traw. Wszystkim nam jest dobrze znany obraz żółtego, lepkiego osadu widocznego na kałużach i dachach samochodów w maju – jest to pyłek sosny. Obecność tego łatwo widocznego pyłku jest wyraźnym sygnałem i ostrzeżeniem dla osób uczulonych na pyłki traw – warto zaopatrzyć się w leki – za ok. 2 tygodnie rozpocznie się sezon pylenia traw. Pyłki roślin, choć niewidoczne gołym okiem mają za duże rozmiary, aby dostać się do dolnych dróg oddechowych, są zatrzymywane w fizjologicznym filtrze nosowym – dlatego najczęstszą postacią pyłkowicy jest sezonowy alergiczny nieżyt nosa i spojówek. Po kontakcie z bardzo dużą ilością pyłków np. w słoneczne dni mogą dołączyć się objawy astmy – kaszel, duszność, świszczący oddech. Pylenie roślin jest intensywniejsze w słoneczne, wietrzne dni. Ale objawy astmy występują często po krótkotrwałych opadach deszczu oraz w okresie wzmożonego występowania mgieł – ziarna pyłków chłoną wówczas parę wodną z powietrza, zaczynają pęcznieć i pękają uwalniając ze swojego wnętrza właściwe alergeny o średnicy ok. 2,5 mikrona. Cząsteczki te są ok. 20-krotnie mniejsze od ziaren pyłków i z łatwością mogą penetrować do dolnych dróg oddechowych powodując napady astmy. Astma oskrzelowa występuje w 30 % przypadków alergicznego sezonowego nieżytu nosa. Inne objawy pyłkowicy to alergie skórne – tzw. powietrznopochodny wyprysk atopowy i powietrznopochodna pokrzywka kontaktowa. Objawy pyłkowicy mogą wystąpić w każdym wieku, nawet u kilkumiesięcznych dzieci jak i u osób po 70 roku życia, ale najczęściej występują u osób młodych. Lekkie pyłki roślin wiatropylnych są przenoszone na duże odległości (50 – 100 km), co oznacza, że do powstania objawów alergii nie jest niezbędny bliski kontakt z roślinami. Kwiaty roślin owadopylnych są barwne i mają intensywny zapach, którymi zwabiają owady zapylające. Wytwarzany przez nie pyłek jest ciężki, łatwo przylepia się do nóg owadów. Jedynie ścisły kontakt z roślinami zapylanymi przez owady (wąchanie, przebywanie w kwiaciarniach, na plantacjach kwiatów, w cieplarniach lub w pobliżu skwerów z kwitnącymi roślinami ozdobnymi) może powodować alergię. Najczęściej uczulają: chryzantemy, stokrotki i begoni [6]. Objawy alergii pyłkowej występują sezonowo, z roku na rok, w okresie pylenia roślin. Objawy uczulenia na pyłki traw występują w pod koniec maja oraz czerwcu i w lipcu, a na pyłki chwastów od połowy lipca (rozpoczyna wówczas pylenie bylica) do września. Wczesną wiosną pojawiają się objawy pyłkowicy u osób uczulonych na pyłki leszczyny i olchy. Drzewa te zaczynają pylić w lutym i marcu. Objawy kataru i kaszlu, które wówczas występują, często są utożsamiane przez chorych z przeziębieniami. Na terenie regionu koszalińskiego uczula najczęściej pięć drzew: olcha, leszczyna, brzoza, buk i dąb. Brzoza, buk i dąb pylą na przełomie kwietnia i maja. Rzadko uczulają (wbrew powszechnemu mniemaniu) pyłki topoli, która pyli w marcu i kwietniu. Natomiast puch (gniazda nasienne topoli) pojawia się na początku czerwca i pod koniec lata. Są to nieszkodliwe nasiona, działające co najwyżej drażniąco na osoby już z istniejącymi objawami alergii. Obecność „puchu” z topoli zbiega się z obecnością dużej ilości pyłków traw w atmosferze, które choć same niewidoczne – alergizują. Na podstawie powtarzających się sezonowo objawów można podejrzewać u siebie alergię:

• objawy majowo- czerwcowo- lipcowe sugerują alergię na pyłki traw

• objawy marcowo-kwietniowo-majowe sugerują alergię na pyłki drzew

• objawy trwające od połowy lipca do września to z reguły alergia na pyłki bylicy.

Przed pyłkami roślin w zasadzie nie ma ucieczki, ale znajomość okresów pylenia roślin pozwala na zaplanowanie urlopów bądź wyjazdów na wycieczki czy pikniki, tak aby odbywały się one poza okresem pylenia danej rośliny.

Dobrym nawykiem osoby z pyłkowicą powinno być śledzenie prognoz dotyczących stężenia pyłku roślin (prasa, radio, telewizja, internet). U 50% osób uczulonych na pyłki traw objawy pojawiają się, gdy ich stężenie wynosi co najmniej 50 ziaren w 1 m³ powietrza – w prognozach pyłkowych takie stężenie określane jest jako wysokie. Alergeny pyłków traw są najczęstszą przyczyną kataru siennego w naszym klimacie. W Polsce występuje ok. 160 gatunków pyłków traw. Za pomocą mikroskopu można identyfikować pyłek różnych drzew i chwastów, nie można natomiast różnicować pyłków traw – mają prawie identyczny wygląd. Pomiędzy alergenami poszczególnych gatunków traw wykazano dużą reaktywność krzyżową. W praktyce oznacza to, że uczulenie na jeden gatunek trawy jest równoznaczne z uczuleniem na wszystkie gatunki.

Bryza morska jest wolna od pyłków – „alergik pyłkowy” powinien urlopy spędzać nad morzem. Natomiast nieprawdą jest, że nad zamkniętymi zbiornikami wody (jeziora, stawy) jest niskie stężenie pyłków. Trzeba pamiętać, aby powrocie do domu ze spaceru obmywać twarz i ręce lub (lepiej) brać prysznic, a także zmienić odzież – na skórze i na ubraniu osadzają się alergizujące pyłki roślin. Z tego też powodu należy unikać wietrzenia i suszenia odzieży na zewnątrz. Bardzo często objawy alergii nasilają się podczas jazdy samochodem, gdyż nawiew powietrza i otwarte okna stanowią pułapkę dla pyłków.

Sezonowe objawy alergii nie są wyłącznie powodowane przez pyłki roślin. Uczulają również zarodniki grzybów pleśniowych. W powietrzu atmosferycznym większości krajów europejskich występują zarodniki grzybów z rodzaju Cladosporium i Alternaria. Przewyższają one swą liczebnością ziarna pyłków roślin. Występowanie zarodników grzybów pleśniowych w powietrzu cechuje sezonowa cykliczność ze szczytem zarodnikowania od czerwca do sierpnia dla Cladosporium oraz od lipca do września dla zarodników Alternaria. Najwięcej zarodników Alternaria i Cladosporium pojawia się w powietrzu, gdy po okresie ciepłym, ale deszczowym nadchodzą dni suche i wietrzne. Objawy alergii pojawiają się wtedy, gdy stężenie zarodników dla rodzaju Alternaria wynosi co najmniej 100/1m³, a dla rodzaju Cladosporium – 3000/1m³. Zimą, gdy temperatura jest niska, a ziemia pokryta jest skorupą śnieżną stężenie zarodników tych grzybów jest niskie. Zarodniki grzybów pleśniowych mają znacznie mniejsze rozmiary niż ziarna pyłków roślin – jedno ziarno pyłku roślin zajmuje objętość równą objętości ok. 200 zarodników z rodzaju Cladosporium. Dlatego spory grzybów pleśniowych z łatwością penetrują do oskrzeli i częściej niż pyłki roślin mogą powodować kaszel i duszność, czyli objawy astmy oskrzelowej [6,7,8,9,10]. Sezony pylenia roślin i zarodnikowania grzybów pleśniowych w różnych regionach Polski (rys.1) są przedstawione na rys. 2-5.

Rysunek 1. Rozmieszczenia regionów pylenia w Polsce. Źródło: Hofman T., Michalik J. Alergia pyłkowa. Centrum Alergologii w Poznaniu. Poznań 1998 (opublikowano za zgodą autorów).

Rysunek 2. Region pylenia 1. Źródło: Hofman T., Michalik J. Alergia pyłkowa. Centrum Alergologii w Poznaniu. Poznań 1998 (opublikowano za zgodą autorów) [6].

Rysunek 3. Region pylenia 2. Źródło: Hofman T., Michalik J. Alergia pyłkowa. Centrum Alergologii w Poznaniu. Poznań 1998 (opublikowano za zgodą autorów) [6].

Rysunek 4. Region pylenia 3. Źródło: Hofman T., Michalik J. Alergia pyłkowa. Centrum Alergologii w Poznaniu. Poznań 1998 (opublikowano za zgodą autorów) [6].

Rysunek 5. Region pylenia 3. Źródło: Hofman T., Michalik J. Alergia pyłkowa. Centrum Alergologii w Poznaniu. Poznań 1998 (opublikowano za zgodą autorów) [6].

U osób uczulonych na pyłki roślin mogą występować reakcje alergiczne po spożyciu niektórych owoców i/lub warzyw. Najczęściej jest to świąd i pieczenie w jamie ustnej, rzadziej zmiany skórne, katar, kichanie, napady astmy oskrzelowej. Są to tzw. reakcje krzyżowe (czyli reagowanie z alergenem innym, ale o zbliżonej budowie do alergenu, który pierwotnie uczulił).

Osoby uczulone na pyłki brzozy, traw i bylicy bardzo często mają objawy alergiczne po spożyciu pokarmów roślinnych np. orzechy, jabłka, seler, marchew, kiwi (tab. 2). Jest to tzw. zespół pyłkowo-pokarmowy (pollen-food syndrome – PFS). Podobne reakcje krzyżowe występują po ekspozycji na pyłki innych roślin, np. osoby uczulone na pyłki traw mają objawy, gdy znajdują się w pobliżu pól uprawnych rzepaku.

Reakcje krzyżowe występują u ok. 40 % alergików pyłkowych. Najczęściej dotyczą kilku pokarmów. Ponieważ w sezonie letnim spożywamy więcej surowych owoców i warzyw należy o tym pamiętać, ponieważ część objawów alergicznych może być spowodowana naszym apetytem na nowalijki. Klasyczna diagnostyka alergologiczna przeprowadzana za pomocą testów skórnych punktowych lub oznaczania alergenowo swoistych przeciwciał IgE wykrywa uczulenie na dane źródło alergenowe, którym jest np. pyłek traw, brzozy lub bylicy. Każde źródło alergenowe zawiera wiele alergenów, czyli komponent alergenowych (tab. 1). Diagnostyka molekularna alergii pozwala na wykrycie uczulenia na poszczególne komponenty pyłków roślin, w tym na te, które są odpowiedzialne za reakcje krzyżowe.

Tabela 1. Komponenty alergenowe pyłku traw (tymotki), brzozy i bylicy.

Alergenami odpowiedzialnymi za reakcje krzyżowe na pokarm w świecie roślinnym są alergeny, należące głównie do dwóch dużych grup białek: rodziny PR 10, do której należy główny alergen brzozy (Bet v 1) oraz rodziny profiliny (Bet v 2 – brzoza, Phl p 12 – tymotka, Art v 4 – bylica). Białka PR-10 są wrażliwe na działanie temperatury i procesy trawienne, w większości wypadków są odpowiedzialne za łagodne reakcje alergiczne np. pieczenie i świąd śluzówek jamy ustnej i/lub gardła po spożyciu pokarmów roślinnych (zespół alergii jamy ustnej – oral allergy syndrom – OAS). Profiliny są panalergenami (alergenami powszechnie występującymi w świecie roślin), które wykazują ponad 75% podobieństwo w sekwencji aminokwasów, stąd ich reaktywność krzyżowa jest bardzo wysoka. Uczulenie na profiliny jest przyczyną fałszywie dodatnich wyników testów skórnych lub oznaczeń alergenowo spoistych IgE na wiele alergenów i pokarmów pochodzenia roślinnego (bez żadnych objawów klinicznych) lub łagodnych objawów po spożyciu surowych owoców i warzyw. Bardzo rzadko alergeny z rodziny PR-10 i profilin są przyczyną ciężkich objawów alergii. Za bezobjawowe lub łagodne reakcje krzyżowe jest odpowiedzialna również reduktaza izoflawonowa, która występuje w pyłku brzozy (Bet v 6) oraz w innych pokarmach (gruszka, jabłko, marchew, pomarańcza, mango, banan, groch, ciecierzyca) [11,12].

Komponenta alergenowa bylicy Art v 3 (należąca do rodziny niespecyficznych białek transportujących lipidy – non-specific lipid transfer proteins, nsLTP) charakteryzuje się dużą reaktywnością krzyżową w stosunku do tej rodziny białek występujących w innych pokarmach roślinnych np. w brzoskwini (Pru p 3), orzechu laskowym (Cor a 8), jabłku (Mal d 3), selerze (Api g 2), migdałach (Pru d 3) i orzeszkach ziemnych (Ara h 17). Ponieważ białka te są oporne na trawienie i gotowanie mogą powodować ciężkie reakcje anafilaktyczne. Wg Aalberse zgodność w sekwencji aminokwasów między Art v 3 bylicy, a nsLTP pochodzącymi z pokarmów roślinnych wynosi od 46% (nsLPT orzecha ziemnego) do 54% (nsLPT orzecha laskowego). U pacjentów uczulenychi na Art v 3 występuje umiarkowane prawdopodobieństwo wystąpienia poważnej reakcji alergicznej po spożyciu tych pokarmów [13]. Reakcje krzyżowe między pyłkami roślin, a pokarmami pochodzenia roślinnego zostały przedstawione w tab. 2.

Tabela 2. Częste reakcje krzyżowe pomiędzy pyłkami a pokarmami roślinnymi [12].

Chorzy na pyłkowicę to większości przypadków ludzie młodzi, chcący aktywnie wypoczywać w okresie letnio-wakacyjnym, co nie zawsze idzie w parze z unikaniem ekspozycji na pyłki roślin. Pozostaje więc odpowiednie leczenie. Należy stosować odpowiednie leki, tak aby pacjent mógł prowadzić normalne życie, w miarę możliwości unikać kontaktu alergenem wywołującym objawy. W przypadku alergii pyłkowej są stosowane dwie metody lecznicze: farmakoterapia oraz immunoterapia swoista (odczulanie). Farmakoterapia polega na przyjmowaniu odpowiednich leków w sezonie pylenia roślin. Najczęściej występującymi objawami i u pacjentów z alergią na pyłki roślin jest katar i objawy oczne (świąd, łzawienie) spojówek. Leczenie farmakologiczne alergicznego nieżytu nosa (ANN) ma na celu zmniejszenie dolegliwości występujących u chorych z różnym manifestacjami tej choroby. W leczeniu sezonowego alergicznego nieżytu nosa stosowane są doustne leki przeciwhistaminowe II generacji (nieposiadające działania nasennego), donosowe leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy donosowe (GKSd), leki antyleukotrienowe (LTRA), donosowe i doustne alfa-sympatykomimetyki oraz roztwory soli do podawania donosowego. Należy pamiętać, że leki te działają w różnym stopniu na objawy ANN, takie jak blokada nosa, wodnisty katar, kichanie czy świąd nosa. Kierując się „wzorem” objawów występujących u pacjenta dobieramy odpowiedni lek (tab. 3) [14,15].

Tabela 3. Leki stosowane w terapii sezonowego alergicznego nieżytu nosa i ich działanie na objawy ze strony nosa i oczu [15,16].

Pacjenci uczuleni na pyłki roślin często stosują leki, które można nabyć bez recepty. Do takich leków należą alfa-sympatykomimetyki donosowe (ksylometazolina i oksymetazolina), które działają pobudzająco na alfa receptory w naczyniach krwionośnych śluzówki nosa. Pobudzenie receptorów alfa powoduje obkurczenie naczyń, przez co zmniejsza się znacznie lub ustępuje całkowicie niedrożność nosa. Leki te ze względu na łatwość dostępu są często nadużywane przez pacjentów z alergicznym nieżytem nosa. Pacjenci powinni używać te leki krótko – przez 3-5 dni, ale ponieważ odczuwają natychmiastową ulgę po ich, sięgają  po nie często stosują je dłużej – przez wiele miesięcy, a nawet lat. Niestety, długotrwałe podawanie tych preparatów prowadzi do niedokrwienia błony śluzowej nosa. Uszkodzeniu ulega także aparat rzęskowy – dochodzi do zaniku ruchomości rzęsek. Po długotrwałym stosowaniu preparatów alfa-sympatykomimetycznych dochodzi do zaniku śluzówki nosa, która staje się wybitnie przesuszona, bardzo obrzęknięta i podatna na krwawienia. Na skutek tego pacjenci nie skarżą się na wysięk, wręcz przeciwnie, doznają wrażenia głębokiego „zakorkowania” nosa, co powoduje, że sięgają oni czyściej po ten sam preparat, aby udrożnić nos. Pacjent zaczynają od stosowania alfa-sympatykomimetyków jeden-dwa razy dziennie, a narastająca niedrożność nosa zmusza ich do coraz częstszego (nawet kilkanaście razy na dobę) używania tych leków – dochodzi do rozwoju tzw. „narkomani kroplowej (aerozolowej)”. Doustne sympatykomimetyki zawierające swym składzie pseudoefedrynę, często w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi są również dostępne bez recepty (Claritine Active, Cirrus) i działają podobnie – obkurzają naczynia błony śluzowej nosa i przynoszą ulgę u pacjentów z zatkanym nosem Ponieważ są one stosowane doustnie, powodują nie tylko skurcz naczyń w śluzówce nosa, ale i w całym organizmie. Dlatego powinny być one stosowane krótko (10-14 dni), w okresach zaostrzeń alergicznego nosa [17,18].

Intensywność podstawowych objawów ANN można ocenić wieloma metodami. Jedną z bardziej popularnych jest skala wizualno-analogowa (ang. Visual Analog Scale – VAS). Intensywność objawów ocenia sam pacjent (ocena subiektywna), zaznaczając punkt na linii o długości 10 cm; skala od 0 mm (objawy nie występują) do 100 mm (objawy najbardziej nasilone) tab. 4 i rys. 6. [15,18].

Tabela 4. Podział alergicznego nieżytu nosa według wizualnej skali analogowej [15,18]

Rysunek 6. Podział alergicznego nieżytu nosa według wizualnej skali analogowej.

Wg międzynarodowych wytycznych MACVIA-ARIA pacjenci (dorośli i dzieci w wieku ≥ 12 lat) z objawami alergicznego nieżytu nosa, nie stosujący żadnych leków powinni zacząć stosować jedną z następujących opcji leczniczych: doustny lub donosowy lek przeciwhistaminowy, glikokortykosteroid donosowy, lek antyleukotrienowy albo terapię skojarzoną (preparat Dymista zwierający w swym składzie donosowy lek przeciwhistaminowy – azelastynę i GKS donosowy – propionian flutykazonu) [19]. Wybór leków zależy jest od nasilenia objawów i przedstawiony jest na rys. 6.

Podział alergicznego nieżytu nosa według wizualnej skali analogowej [15,18].

Rysunek 7. Stopniowane leczenie alergicznego nieżytu nosa [19].

Glikokortykosteroidy donosowe (GKSd) są najskuteczniejszymi dostępnymi lekami w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Leki te są skuteczne wobec wszystkich objawów ze strony nosa, jak również wobec objawów ze strony oczu [14]. Jeżeli w obrazie klinicznym dominuje blokada nosa, objawy są częste/przewlekłe, wpływają na jakość życia, wówczas zastosowanie GKSd jest najskuteczniejszą formą leczenia. Należy pamiętać, że efekt działania GKS donosowych pojawia się po kilku dniach, o czym należy poinformować pacjenta. GKSd są dobrze tolerowane, a wywoływane przez nie objawy niepożądane mają łagodny przebieg i taką samą częstość, jak przy stosowaniu placebo. Istnieją jednak różnice w profilu bezpieczeństwa różnych preparatów, co w największym stopniu zależy od ich biodostępności. Biodostępność systemowa dwupropionianu beklometazonu jest stosunkowo duża – wynosi 44% dawki nominalnej [14,16]. U dzieci, u których stosowano ten lek przez rok, zaobserwowano zahamowanie tempa wzrastania, w grupie placebo tempo wzrastania wynosiło 5,9 cm na rok, w grupie beklometazonu – 5,0 cm na rok (było mniejsze o 0,9 cm/rok względem grupy placebo.[20]. Biodostępność budezonidu donosowego wynosi 33% dawki nominalnej, niektóre krótkoterminowe badania kliniczne posługujące się metodą knemometryczną wykazały niewielkie zahamowanie tempa wzrostu, u dzieci zażywających ten glikokortykosteroid [21,22]. Möller i wsp. w długoterminowym, a Agertoft i Pedersen w badaniu krótkoterminowym u dzieci zażywających budezonid w zalecanych dawkach nie stwierdzili negatywnego wpływu tego leku na szybkość wzrastania [21,23]. Donosowe glikokortykosteroidy donosowe o niskiej biodostępności (propionian flutykazonu, furoinian flutykazonu i furoinian mometazonu) są bezpieczne w stosowaniu, również u dzieci. Nie zaobserwowano wpływu GKSd o niskiej biodostępności systemowej na tempo wzrastania u dzieci jak i również ich wpływu na supresję osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej [23,24,25,26,27,28,29,30]. Względna siła działania, stopień wiązania z białkami i biodostępność różnych preparatów glikokortykosteroidów donosowych (GKS) są przedstawione w tab. 5.

Tabela 5. Względna siła działania, stopień wiązania z białkami i biodostępność GKS donosowych – w nawiasach podano nazwy handlowe preparatów) [16].

W leczeniu alergicznego nosa stosowany jest również preparat zawierający w jednym inhalatorze donosowym glikokortykosteroid donosowy – propionian flutikazonu i lek przeciwhistaminowy w donosowy – azelastynę (Dymista). Skuteczność w znoszeniu objawów nosowych i spojówkowych jest 2-krotnie większa niż skuteczność flutykazonu lub azelastyny w monoterapii, a złagodzenie objawów jest widoczne już w pierwszym dniu stosowania leku, nawet u chorych z ciężkimi objawami. Dodatkowo Dymista, w porównaniu z flutykazonem i azelastyną w monoterapii, redukuje prawie całkowicie objawy nosowe odpowiednio o 5 i 7 dni szybciej [29].

Doustne leki przeciwhistaminowe drugiej generacji, zgodnie z wytycznymi ARIA, mają zastosowanie w większości przypadków łagodnych postaci alergicznego nieżytu nosa u dorosłych i u dzieci. Leki te kontrolują większość zależnych od histaminy objawów, w tym objawy oczne. W leczeniu umiarkowanego/ciężkiego przewlekłego nieżytu są one lekami drugiego rzutu, ustępując pierwszeństwa glikokortykosteroidom donosowym.

Tabela 6. Leki przeciwhistaminowe II generacji (w nawiasach podano nazwy handlowe preparatów)

Lek przeciwleukotrienowy montelukast jest zarejestrowany w USA do leczenia sezonowego i całorocznego nieżytu nosa u dzieci powyżej 6. miesiąca życia i u dorosłych. Przeglądy systematyczne literatury dostarczają informacji, że leki przeciwleukotrienowe są bardziej skuteczne w leczeniu objawów ANN niż placebo. Niektóre badania wykazały, że leki przeciwleukotrienowe są tak samo skuteczne jak leki przeciwhistaminowe doustne, w innych wykazano, że są mniej skuteczne [32,33,34,35]. Kurowski i wsp. wykazali, że zastosowanie na 6 tygodni przed okresem pylenia i w okresie pylenia montelukastu i leku przeciwhistaminowego – cetyryzyny skutecznie zapobiegało objawom alergicznego nieżytu nosa i skutecznie zmniejszało stan zapalny w błonie śluzowej nosa. Najwięcej korzyści z leczenia montelukastem odnoszą pacjenci z astmą i współistniejącym nieżytem nosa. W badaniu COMPACT w podgrupie pacjentów z astmą i ANN terapia montelukastem i budezonidem inhalacyjnym wykazała taką znacznie większą skuteczność w zmniejszaniu obturacji oskrzeli niż podwojona dawka budezonidu [36].

W razie konieczności u pacjentów uczulonych na pyłki roślin można stosować preparaty w postaci kropli do oczu – kromony lub przeciwhistaminowe oraz leki zmniejszające wytwarzanie mediatorów zapalenia alergicznego przez komórki tuczne. Są to kromoglikan sodowy (Cusicrom, Polcrom, Allergocrom, Allergo-COMOD, Allergo-HEXAL), emadastyna (Emadine), azelastyna (Allergodil), ketotifen (Zabak), olopatadyna (Opatanol, Olodon Free) [37]. Kromony i Zabak dostępne są bez recepty.

Terapia anty-IgE (omalizumab) jest stosowana w leczeniu ciężkiej alergicznej astmy (w Polsce w ramach programu lekowego dla chorych na ciężką, IgE-zależną alergiczną astmę). Omalizumab wykazuje skuteczność w leczeniu ciężkiej alergicznej astmy, ale jednocześnie zmniejsza objawy u pacjentów z sezonowym oraz całorocznym alergicznym nieżytem nosa. Ze wglądów finansowych (wysoka cena) zastosowanie omalizumabu ogranicza się do leczenia ciężkiej astmy, nie mniej w badaniach klinicznych wykazano jego korzystne działanie na zmniejszanie objawów zarówno sezonowego jak i przewlekłego alergicznego nieżytu nosa [38].

U pacjentów uczulonych na pyłki roślin mogą wystąpić objawy astmy, szczególnie w okresach intensywnej ekspozycji na pyłki roślin uczulających. Wówczas należy stosować leczenie przeciwastmatyczne, w zależności od częstości objawów stosujemy leki doraźnie lub przez cały sezon pylenia. Zgodnie z nowymi wytycznymi autorów raportu dotyczącego rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy z 2019 roku (GINA 2019) u pacjentów z rzadko występującymi objawami – rzadziej niż 2 x miesiącu należy stosować preparat złożony zawierającego formoterol i małą dawkę GKS wziewnego. Leczenie astmy zaczyna się więc od doraźnego podawania formoterolu z małą dawką GKS wziewnego w jednym inhalatorze. Jeżeli takie postępowanie nie powoduje kontroli astmy (tabela 2) leczenie ulega intensyfikacji – stosuje się GKS wziewne w monoterapii oraz w razie potrzeby łącznie beta₂-mimetykami długo działającymi lub z lekami antyleukotrienowymi [39]. Postepowanie w astmie jest opisane dokładnie w artykule „Astma” znajdującym się na naszej stronie internetowej.

Alergiczny nieżyt nosa jest częścią występującego w dzieciństwie „marszu alergicznego”, ale rzadko występuje u dzieci poniżej 2. roku życia. Zasady leczenia są takie same jak u dorosłych.

Drugą metodą leczniczą stosowaną w leczeniu alergii na pyłki roślin jest immunoterapia swoista (odczulanie). Eksperci raportu ARIA zalecają u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa immunoterapię swoistą (SIT) w przypadku wykazania klinicznie istotnego uczulenia na jeden lub dwa alergeny, których unikanie jest nieskuteczne. SIT jest zalecana jako opcja leczenia, inaczej niż w wytycznych raportu Fundacji Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii – Chirurgii Głowy i Szyi (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation – AAO-HNSF); eksperci amerykańscy zalecają immunoterapię alergenową jako następną linię leczenia w przypadku niepowodzenia farmakoterapii. Eksperci Polskiego Towarzystwa Alergologicznego zalecają jak najwcześniejsze rozpoczynanie SIT, nawet u pacjentów dobrze kontrolowanych farmakologicznie, zanim rozwinie się u nich przewlekłe zapalenie alergiczne i remodeling tkanek [40]. Ponadto zastosowana w leczeniu ANN immunoterapia swoista zmniejsza ryzyko wystąpienia astmy i zapobiega rozwojowi nowych uczuleń. Opublikowane w 2002 badanie PAT (Preventive Allergy Treatment) jednoznacznie udowodniło profilaktyczną rolę swoistej immunoterapii u dzieci chorych na pyłkowy nieżyt nosa. 3-letnia SIT zmniejszała nadreaktywność oskrzeli na metacholinę oraz zdecydowanie redukowała liczbę dzieci (w porównaniu do grupy otrzymującej placebo), u których rozwinęła się astma [41].

Immunoterapia alergenowa tradycyjnie była i jest nadal stosowana drogą podskórną (SCIT – subcutaneous immunotherapy), ale obecnie dostępna jest również podjęzykowa droga podania alergenu (SLIT – sublingual immunotherapy). Dretzke i wsp. porównali w sposób pośredni rezultaty 17 i 11 randomizowanych kontrolowanych placebo badań klinicznych dotyczących odpowiednio skuteczności SCIT i SLIT u pacjentów z sezonowym alergicznym nieżytem nosa. Analiza tych badań wykazała skuteczność zarówno SCIT jak i SLIT w porównaniu do placebo. Oba sposoby immunoterapii redukowały objawy ANN, zużycie leków oraz poprawiały jakość życia [42].

Immunoterapia swoista stosowana drogą podskórną polega na podawaniu wzrastających dawek wyciągu alergenowego z pyłków roślin w formie zastrzyków podskórnych. Odczulanie może być prowadzone przedsezonowo albo całorocznie. Odczulanie przedsezonowe polega na podawaniu co 7 dni od 7-u do 10-u wzrastających dawek wyciągu alergenowego przed sezonem pylenia roślin uczulających. Leczenie takie stosujemy przez 3 do 5 lat i taki schemat leczenia powtarzamy w kolejnych latach, przed kolejnymi sezonami pylenia roślin uczulających. W przypadku stosowania immunoterapii swoistej całorocznej, po osiągnięciu maksymalnej dawki szczepionki podajemy ją również w czasie sezonu roślin uczulających. – wówczas redukujemy dawkę szczepionki do 5-20% dawki maksymalnej, a po sezonie wracamy stopniowo do dawki podtrzymującej (rys. 8). Immunoterapia swoista powinna być stosowana przez 3-5 lat, ale pod warunkiem uzyskania poprawy po 1-2 latach odczulania.

Rysunek 8. Immunoterapia przedsezonowa i całoroczna (szczepionka alergenowa – Allergovit).

Immunoterapia podjęzykowa (SLIT) polega na podjęzykowym podawaniu szczepionek alergenowych w postaci kropli lub tabletek. Dawki szczepionki podajemy przed sezonem i w czasie sezonu roślin uczulających – jest to tzw. leczenie okołosezonowe. Immunoterapię swoista należy prowadzić przez 3-5 lat. Po 2 latach należy ocenić jej skuteczność, a w razie braku poprawy klinicznej immunoterapię należy przerwać [43].

Współczesne leczenie pyłkowicy większości przypadków umożliwia uwolnienie pacjentów od objawów, a co ważniejsze pozwolą na prowadzenie aktywnego życia w sezonie pylenia roślin uczulających. Zastosowanie immunoterapii swoistej może doprowadzić do całkowitego i długotrwałego ustąpienia objawów.

Piśmiennictwo:

1. Obtułowicz M. Biologia Lekarska 1939; zeszyt 3.

2. Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Historia alergologii w „Alergologia”. Wydanie I polskie pod red. Kruszewskiego J. i Silnego W. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław 1998: 3-9. ISBN 83-85842-98-5. Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Testy skórne w „Alergologia”. Wydanie I polskie pod red. Kruszewskiego J. i Silnego W. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław 1998: 111-114. ISBN 83-85842-98-5.

3. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T. i wsp. WAO White book on allergy: update 2013.World Allergy Organization. http://www.worldallergy.org/ UserFiles /file /White Book2-2013-v8.pdf.

4. Samoliński B., Raciborski F., Lipiec A. i wsp. Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP). Alergologia Polska 1(2014):10-18.

5. Kowalski M.L. Immunopatogeneza alergii atopowej w „Immunologia kliniczna” pod red. Kowalskiego M.L. Mediton Łódź 2000:137- 163.

6. Hofman T., Michalik J. Alergia pyłkowa. Centrum Alergologii w Poznaniu. Poznań 1998. ISBN 83-907607-0-3.

7. Rapiejko P. Najczęstsze alergeny i ich występowanie w „Alergia, choroby alergiczne, astma” tom I pod red. Fala A. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, s. 185 -175. ISBN 978-83-7430-243-2.

8. Rudzki E. Co ludzi uczula i jak tego unikać. Medycyna Praktyczna Kraków 1998: 64-88.

9. Dobek R. Alergeny inhalacyjne w „Choroby alergiczne i astma” pod red. Małolepszego J. Volumed s.c. 1996: 153-159. ISBN 83-85564-51-9.

10. Wrzyszcz Maria, Obojski A. Testy skórne w „Choroby alergiczne i astma” pod red. Małolepszego J. Volumed s.c. 1996, s. 451 -463. ISBN 83-85564-51-9.

11. Błażowski Ł., Kurzawa R. ABC diagnostyki molekularnej w alergologii 2019 część I -III. Publikacja powstała w oparciu o warsztaty Akademii Bebilon „Diagnostyka molekularna”).

12. Rotiroti G., Roberts G., Scadding G.K. Nieżyt nosa u dzieci. Częste obrazy kliniczne i rozpoznanie różnicowe. Medycyna Praktyczna – Pediatria 2016;5: 55-74.

13. Aalberse R.C., Aalberse J.A.: Molecular Allergen-Specific IgE Assays as a Complement to Allergen Extract-Based Sensitization Assessment. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2015 Nov-Dec; 3(6): 863-869.

14. ARIA. Alergiczny nieżyt nosa i jego wpływ na astmę. Aktualizacja 2008. Alergia Astma Immunologia tom 13, supl. 1, czerwiec 2008.

15. Emeryk A., Emeryk-Maksymiuk J., Janeczek K. New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Adv Dermatol Allergol 2019; XXXVI (3): 255–260.

16. Sybilski J.A. Glikokortykosteroidy donosowe w „Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych”. Termedia Wydawnictwo Medyczne Poznań 2012. Wydanie I: 139-149. ISBN 978-83-62138-91-3.

17. Sierpniowska O. Rhinitis medicamentosa – choroba, powikłanie, uzależnienie?” Aptekarz Polski październik 2012, nr 74/52 online. https://www.aptekarzpolski. pl/2012 /11/10-2012-rhinitis-medicamentosa-choroba-powiklanie-uzaleznienie/.

18. Emeryk. A., Rapiejko P. Alergiczny nieżyt nosa. Lekarz POZ 2019; 2:165-169

19. Bousquet J, Schünemann HJ, Hellings PW, et al. MACVIA Clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2016; 138: 367-74.

20. Skoner D.P., Rachelefsky G.S., Meltzer E.O. i wsp. Detection of growth suppression in children during treatment with intranasal beclomethasone dipropionate. Pediatrics 2000;105; e23.

21. Möller C., Ahlström H., Henricson K.A. i wsp. Safety of nasal budesonide in the long-term treatment of children with perennial rhinitis. Clin Exp Allergy. 2003 Jun; 33 (6): 816-22.

22. Wolthers O.D., Pesersen S. i wsp. Knemometric assessment of systemic activity of once daily intranasal dry-powder budesonide in children. Allergy. 1994Feb;49(2):96-9.

23. Agertoft L., Pedersen S. Short-term lower leg growth rate in children with rhinitis treated with intranasal mometasone furoate and budesonide. Allergy Clin Immunol. 1999 Nov;104(5):948-52.

24. No author listed. Fluticasone Propionate Collaborative Pediatric Working Group. Treatment of seasonal allergic rhinitis with once-daily intranasal fluticasone propionate therapy in children. J Pediatr. 1994 Oct; 125(4):628-34.

25. Grossman J., Banov C., Bronsky E.A. i wsp. Fluticasone propionate aqueous nasal spray is safe and effective for children with seasonal allergic rhinitis. Pediatrics. 1993 Oct;92(4):594-9.

26. Brannan M.D., Herron J.M., Affrime M.B. i wsp. Safety and tolerability of once-daily mometasone furoate aqueous nasal spray in children Clin Ther. 1997 Nov-Dec;19(6):1330-9.

27. Bronsky EA, Aaronson DW, Berkowitz RB et al. Dose ranging study of mometasone furoate (Nasonex) in seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997; 79:51-6. [PubMed 9236500.

28. Gradman J, Caldwell MF, Wolthers OD. i wsp. 2-week, crossover study to investigate the effect of fluticasone furoate nasal spray on short-term growth in children with allergic rhinitis. Clin Ther. 2007 Aug;29(8):1738-47.

29. Schenkel EJ, Skoner D.P., Bronsky E.A. i wsp. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics. 2000 Feb;105(2).

30. Allen D.B. Meltzer E.O., Lemanske R.F. i wsp. No growth suppression in children treated with the maximum recommended dose of fluticasone propionate aqueous nasal spray for one year. Allergy Asthma Proc. 2002 Nov-Dec; 23(6):407-13.

31. Jedynak-Wąsowicz U. Czy stosowanie azelastyny i flutykazonu w preparacie łączonym jest skuteczniejsze w leczeniu alergicznego nieżytu nosa u dzieci niż stosowanie tych leków osobno? https://www.mp.pl/pytania/pediatria/chapter/B25.QA.4.1.38. (dostęp 27.12.2019).

32. Gonyeau MJ, Partisano AM. A clinical review of montelukast in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Formulary. 2003; 38:368-378.

33. Grainger J, Drake-Lee A. Montelukast in allergic rhinitis:a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol.2006;31:360-367.

34. Rodrigo GJ, Yañez A. The role of antileukotriene therapy in seasonal allergic rhinitis: a systematic review of randomized trials. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006; 96:779-786.

35. Nayak A, Langdon RB. Montelukast in the treatment of allergic rhinitis: an evidence-based review. Drugs. 2007; 67:887-901.

36. Price D.B, Swern A., Tozzi C.A. i wsp. Effect of montelukast on lung function in asthma patients with allergic rhinitis: analysis from the COMPACT trial. Allergy. 2006 Jun;61(6):737-42. Erratum in: Allergy. 2006 Sep;61(9):1153.

37. Samoliński B., Świerczyńska-Krępa M., Gurda-Duda M. i wsp. Zasady postępowania w alergicznym nieżycie nosa. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. 2012 ISBN 978-83-932792-9-6.

38. Stokes J. Anti-IgE treatment for disorders other than asthma. Front Med (Lausanne) 2017; 4: 152.

39. Global strategy for asthma management and prevention updated 2019. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf (dostęp 03.11.2019).

40. Jutel M, Kowalski ML, Rogala B i wsp. Swoista immunoterapia alergenowa w Standardy w alergologii. Część I. Stanowiska panelów eksperckich Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (red) Kruszewski J, Kowalski ML. Medycyna Praktyczna, 2010, Kraków: 151- 160.

41. Moller C., Dreborg S., Ferdousi H.A., i wsp. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109:251-256.

42. Dretzke J., Meadows A., Novielli N. i wsp. Subcutaneous and sublingual immunotherapy for seasonal allergic rhinitis: a systematic review and indi-rect comparison. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:1361–6.

43. Pawliczka R. Immunoterapia swoista w Alergologia – kompendium pod red. Pawliczaka R. Wydanie II uaktualnione. Teremedia Wydawnictwo Medyczne Poznań 2018: 333-339. ISBN 978-83-7988-238-0.