Testy skórne punktowe i śródskórne ze środkami znieczulenia miejscowego

• dr n. med. specjalista chorób wewnętrznych i alergologii Zbigniew Sankowski

Leki znieczulenia miejscowego od pond 100 lat są stosowane w medycynie zwłaszcza w stomatologii, chirurgii oraz ginekologii i położnictwie. Wiele leków znieczulających miejscowo zawiera dodatek adrenaliny. Skurcz naczyń krwionośnych spowodowany przez adrenalinę utrudnia przedostawanie się leku znieczulającego do krwi, wydłużając jego miejscowe działanie przeciwbólowe.

Pod względem budowy chemicznej leki miejscowo znieczulające dzielą się na dwie grupy: estry kwasu para-aminobenzoesowego (PABA) pochodne amidowe (tabela 1).

Tabela 1. Podział leków do o znieczulenia miejscowego pod względem budowy chemicznej.

Możliwość wystąpienia ogólnoustrojowej reakcji alergicznej na lek znieczulający miejscowo często budzi obawy pacjentów i lekarzy, w tym stomatologów. Reakcje alergiczne IgE-zależne spotyka się rzadko. Większość reakcji niepożądanych na leki znieczulające miejscowo ma mechanizm niealergiczny; są to reakcje wazowagalne, reakcje toksyczne lub reakcje z idiosynkrazji (osobniczej nadwrażliwości) [tabela 2].

Reakcje toksyczne wynikają z właściwości farmakologicznych danego leku. Objawy będące wynikiem takiej reakcji są typowe dla zastosowanego leku, związane są najczęściej z jego przedawkowaniem, zbyt szybkim podaniem lub też podaniem donaczyniowym. Mogą pojawić się drżenia mięśni, przechodzące w drgawki, a nawet utrata przytomności. Objawy ze strony układu krążenia wynikają z depresyjnego działania leków miejscowo znieczulających na układ bodźcoprzewodzący serca oraz obecności w niektórych preparatach adrenaliny. Może dochodzić do przyspieszenia czynności serca, kołatania serca, wzrostu ciśnienia tętniczego oraz dyskomfortu w klatce piersiowej (tabela 2).

Reakcja z idiosynkrazji wynikają z osobniczo zmienionego sposobu reagowania na lek, objawy występujące w przebiegu tej reakcji nie są specyficzne dla danego leku i są mniej zależne od podanej dawki (tabela 2).

Reakcja wazowagalna jest często wyzwalana przez stres lub lęk – polega na rozszerzeniu naczyń obwodowych i zwolnieniu czynności serca, co może doprowadzić do omdlenia (tabela 2).

Nadwrażliwość alergiczna stanowi mniej niż 1% wszystkich reakcji niepożądanych występujących po lekach miejscowo znieczulających. Reakcje alergiczne typu I (zależne od przeciwciał IgE) występują niezwykle rzadko i najczęściej spowodowane są przez pochodne estrowe. Alergia na lek powoduje uwolnienie histaminy i innych mediatorów z komórek tucznych w organizmie człowieka – zwiększa się przepuszczalność naczyń krwionośnych i występuje skurcz mięśni gładkich, co może prowadzić do obrzęku naczynioruchowego, pokrzywki, skurczu oskrzeli, obrzęku krtani, spadku ciśnienia tętniczego, a w najcięższych przypadkach wstrząsu (tabela 2). W przypadku reakcji alergicznej zależnej od przeciwciał IgE objawy pojawiają się szybko, zwykle do 30 minut od podania środka miejscowo znieczulającego. Należy jednak pamiętać, że reakcja alergiczna typu I może mieć dwuszczytowy charakter: pierwszy „szczyt” objawów występuje krótkim odstępie czasu od podania leku, u części pacjentów pojawia drugi „szczyt” objawów w kilka godzin od ekspozycji. Po środkach znieczulenia miejscowego występują także reakcje alergiczne typu IV, zależne od limfocytów T. Takie reakcje są wynikiem bezpośredniego kontaktu leku miejscowo znieczulającego ze skórą lub błonami śluzowymi i zwykle występują po 48 godzinach od momentu eskpozycji, chociaż niekiedy mogą wystąpić wcześniej (nawet po 2 godzinach). W miejscu podania leku pojawia się ból, obrzęk i świąd, na następnie dochodzi do rozwoju objawów kontaktowego zapalenia skóry. Objawy nadwrażliwości po podaniu środka znieczulającego miejscowo mogą być także spowodowane dodatkiem adrenaliny oraz obecnością w niektórych preparatach środków konserwujących np. parabenów i siarczynów (tabela 2).

Tabela 2. Objawy niepożądane po środkach znieczulenia miejscowego.

Reakcje alergiczne występują częściej przy stosowaniu pochodnych estrowych niż pochodnych amidowych. Pomiędzy środkami z grupy estrowej występują reakcje krzyżowe (czyli reagowanie z innym lekiem, ale o zbliżonej budowie do leku, który pierwotnie uczulił). Reakcje krzyżowe nie występują pomiędzy lekami z obu grup, jak również pomiędzy pochodnymi amidowymi.

W diagnostyce reakcji alergicznej I typu (IgE-zależnej) stosuje się testy punktowe, a w razie ujemnego wyniku wykonuje się co 15-20 minut testy śródskórne ze wzrastającymi stężeniami leku. Jeżeli testy śródskórne są ujemne, to wstrzykuje się podskórnie 0,5-1 ml danego leku (próba prowokacyjna). Stosując tę metodę, nie obserwowano poważnych reakcji alergicznych na lek znieczulający miejscowo, jeżeli wyniki testów skórnych i próby prowokacyjnej były ujemne. Testy skórne punktowe i śródskórne mogą być wykonywane tylko z preparatami nie zawierającymi w swoim składzie adrenaliny. Adrenalina powoduje skurcz naczyń krwionośnych – dlatego w miejscu wykonania testu skórnego zamiast powstania reakcji bąblowo-rumieniowej, pojawia się biała plama, co uniemożliwia interpretację testu. W naszej Poradni Alergologicznej dysponujemy dwoma środkami znieczulenia miejscowego – lignokainą (lidokainą) oraz mepiwakainą, które nie zawierają dodatku adrenaliny i z tymi lekami wykonujemy testy punktowe, śródskórne oraz próbę prowokacyjną. Wykonanie takiego badania trwa dużej (ok. 2 godzin), niż wykonanie testów skórnych punktowych z pospolitymi alergenami środowiskowymi (15-20 minut).

W diagnostyce reakcji alergicznej typu IV stosuje się naskórkowe testy płatkowe. Należy je wykonywać u pacjentów, u których środki znieczulenia miejscowego stosowano na powierzchnię skóry. Powinny być wykowywane a także u tych pacjentów, u których po iniekcji środka znieczulającego wystąpił obrzęk lub pokrzywka. Stosowna w rutynowej diagnostyce polska seria podstawowa zwiera w swoim składzie mieszankę kain III. Jest to mieszanka trzech środków znieczulenia miejscowego: benzokainy (anestezyny), dibukainy (cynchokainy) oraz tetrakainy (ametokainy). Benzokaina jest składnikiem aerozoli i tabletek do ssania stosowanych w leczeniu zapaleń gardła, występuje również w pudrach płynnych stosowanych w leczeniu świądu skóry oraz w maściach i czopkach doodbytniczych. Dibukaina i tetrakaina występują w składzie maści do znieczulenia miejscowego oraz w maści i czopków doodbytniczych [1,2,3].

Piśmiennictwo:

1. Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology Annals of Allergy, Asthma, & Immunology, 1999; 83: 667-700. Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2001/12.

   https://www.mp.pl/artykuly/10752,postepowanie-w-nadwrazliwosci-na-leki-cz-iiiaktualne-wytyczne-american-academy-of-allergy-asthma-and-immunology-american-college-of-allergy-asthma-and-immunology-oraz-joint-council-of-allergy-asthma-and-immunology.html.

2. Zabiegliński K. Problemy diagnostyczne reakcji nadwrażliwości na leki miejscowo znieczulające. Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med., 2013; Vol 19, No 2: 95-100.

3. Jäger L., Merk H. F. Leki znieczulenia miejscowego w „Alergie lekowe”. Wydawnictwo Czelej 1997:83-84. ISBN 83-907338-8-9.